¿Cómo se aseguran los gobiernos de que la planificación familiar voluntaria siga siendo un “servicio esencial” durante la COVID-19?
Un enfoque en África oriental y meridional
En una variedad de formas que se adaptan a sus contextos, los países de todo el mundo han adaptado la orientación internacional sobre la prestación de servicios de planificación familiar voluntaria y la atención relacionada con la salud reproductiva durante la pandemia de COVID-19. El seguimiento de la medida en que estas nuevas políticas tienen éxito en mantener el acceso de las mujeres a una atención segura y de alta calidad proporcionará lecciones valiosas para las respuestas a futuras emergencias de salud pública.
A finales de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró al COVID-19 una Emergencia de Salud Pública de Preocupación Internacional, una declaración formal que llevó a los gobiernos a ordenar que solo se brinde atención médica "esencial" durante la pandemia. Aunque bien intencionada, esta directiva también es ambigua. Mientras los trabajadores de la salud se esfuerzan por manejar oleadas de pacientes altamente infecciosos y, a menudo, en estado crítico, ¿quién decide qué tipo de atención médica es esencial?
En medio de una designación inconsistente de servicios "esenciales", centros de salud sobrecargados, cierres, interrupciones de la cadena de suministro y restricciones de viaje, sin una acción decisiva, la provisión de planificación familiar voluntaria inevitablemente disminuirá, con efectos potencialmente devastadores. El Instituto Guttmacher estimó el impacto de una disminución proporcional 10% en el uso de métodos anticonceptivos reversibles de acción corta y prolongada en 132 países de ingresos bajos y medianos. Según sus cálculos, esto daría como resultado 49 millones de mujeres adicionales con una necesidad insatisfecha de anticonceptivos modernos y 15 millones adicionales de embarazos no deseados en el transcurso de un año.
Afortunadamente, los gobiernos han tomado medidas para ayudar a garantizar que la atención de planificación familiar voluntaria siga siendo esencial y accesible. A continuación, destacamos las medidas adoptadas por cinco países de África Oriental y Meridional y comparamos su orientación con las siguientes recomendaciones de la OMS:
- Sustitución: Facilitar la disponibilidad de otras opciones anticonceptivas (incluidos los métodos de barrera, los métodos basados en el conocimiento de la fertilidad y los anticonceptivos de emergencia) en caso de que el método anticonceptivo regular de una mujer no esté disponible.
- Relajación de requisitos para una receta: Proporcionar acceso ininterrumpido y suministros para varios meses de anticoncepción oral o autoinyectable y anticoncepción de emergencia, junto con información clara sobre el método y cómo acceder a la atención de referencia para las reacciones adversas.
- compartir tareas: Permitir que las farmacias y droguerías aumenten la gama de opciones anticonceptivas que pueden proporcionar y permitir recetas para varios meses y la autoadministración de anticonceptivos inyectables subcutáneos, si están disponibles.
| País | Sustitución | Requisitos de prescripción relajante | Compartir tareas |
|---|---|---|---|
| Kenia | X | Recargas de 3 meses para pastillas | Distribución basada en la comunidad (CBD) de píldoras y condones Ofreció orientación para el suministro continuo de inyectables y otros métodos permitidos en farmacias y droguerías del sector privado |
| Uganda | X | Recargas de 3 meses para pastillas | Permitido para trabajadores de salud comunitarios (CHW), pero sin un énfasis claro en el sector privado |
| Tanzania | Se recomiendan las píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE) | Recargas de 3 meses para pastillas | Recomendar que se proporcionen PAE en todas las farmacias y droguerías |
| Zambia | X | Recargas de 3 meses para pastillas | X (No lo rechazó, pero no ofreció una guía clara) |
| Zimbabue | Métodos de conocimiento de la fertilidad (FAM) | Recargas de 3 meses para pastillas | X (No lo rechazó, pero no ofreció una guía clara) |
Kenia
Kenia publicó un documento de orientación, Guía Práctica para la Prestación de Atención y Servicios Materno Neonatal y de Planificación Familiar en el Contexto del COVID-19, que designó oficialmente la planificación familiar voluntaria como un servicio esencial. Las recomendaciones incluyen:
- Proporcionar métodos que requieran menos interacción cliente/trabajador de la salud (por ejemplo, píldoras anticonceptivas orales [AO] versus inserciones de nuevos dispositivos intrauterinos [DIU]), si es aceptable para los clientes
- Ofreciendo recargas extendidas (suministro para tres meses) de píldoras
- Ofreciendo inyectables en establecimientos de salud del sector público y privado
- Minimizar el hacinamiento en los establecimientos de salud al ofrecer atención de planificación familiar las 24 horas del día, pero con un acceso asombroso a los clientes
- Asesoramiento a las mujeres sobre los efectos secundarios normales de la anticoncepción para desalentar la interrupción prematura del método
- Fomentar la distribución de tareas a través de la distribución comunitaria y las instalaciones del sector privado, como droguerías y farmacias, para aliviar la carga de las instalaciones de atención médica (solo para píldoras y condones)
- Trabajando con mototaxistas de confianza para entregar pastillas y condones a las mujeres en sus comunidades
La apertura de Kenia para compartir tareas lo distingue de algunos países vecinos. En general, la orientación del gobierno fomenta un equilibrio entre la innovación y la fidelidad a las recomendaciones establecidas para mantener el acceso de las mujeres a una atención de planificación familiar segura y de alta calidad.
Uganda
El Fondo de Financiamiento Global estimado que debido a las interrupciones actuales relacionadas con el COVID, el porcentaje de mujeres casadas que usan métodos de planificación familiar modernos y tradicionales podría caer del nivel actual de 44% a 26% en un año, sin intervención. Para ayudar a protegerse de la resultados perjudiciales de un estimado de 941.800 mujeres menos que reciben atención de planificación familiar, el Gobierno de Uganda publicó un documento de orientación provisional, Prestación sostenida de servicios de salud esenciales en el contexto de la COVID-19 en Uganda, priorizando la planificación familiar voluntaria como un servicio esencial. Posteriormente, el Ministerio de Salud (MINSA) elaboró lineamientos específicos sobre la atención de la salud reproductiva en el contexto de la pandemia. El enfoque se centra en:
- Enfatizar la distribución basada en la comunidad a través de los equipos de salud de las aldeas (con límites en la cantidad de personas que asisten a los eventos comunitarios) y los operadores de mototaxis para conectarse con los clientes que requieren recargas.
- Alcance clínico continuo para métodos permanentes y a largo plazo.
- Proporcionar suministros para tres meses de métodos de acción corta, en lugar de exigir a las mujeres que regresen a una clínica mensualmente
- Apoyar la continuación de la anticoncepción entre las mujeres que desean limitar o espaciar los nacimientos (por ejemplo, los trabajadores de la salud revisan los registros para identificar a los clientes que necesitan recargas y se comunican con ellos a través de los equipos de salud de las aldeas o de mototaxistas capacitados).
- Aconsejar a las autoridades de salud del distrito que consideren mantener niveles de existencias más altos de lo habitual, si es posible.
Es interesante señalar que, a pesar de algunos programas piloto exitosos, la guía COVID de Uganda no recomienda compartir tareas a través de la provisión de inyectables en clínicas del sector privado o farmacias. Sin embargo, el plan de Uganda de revisar los registros médicos para identificar a las mujeres que necesitan recargas e involucrar a mototaxistas de confianza para contactar a estos clientes es un enfoque novedoso que podría replicarse fácilmente si tiene éxito.
Tanzania
Durante un seminario web en junio, el Dr. Alfred Mukuwani, Subdirector de Salud Reproductiva e Infantil de Tanzania, explicó que el enfoque de Tanzania frente al COVID-19 difiere del de algunos países vecinos. El país nunca cerró por completo, sino que enfatizó la prevención de infecciones, principalmente a través del lavado de manos. tanzania Nuevas Directrices Prácticas para los Servicios de Planificación Familiar y Nutrición Materna y Salud Infantil durante el COVID-19 se centra en las siguientes medidas:
- Seguimiento cuidadoso del inventario y pedido preciso de productos básicos para minimizar los desabastecimientos
- Aplazamiento de procedimientos quirúrgicos invasivos electivos, como la ligadura de trompas bilateral
- Continuar ofreciendo atención de planificación familiar en centros y ejercer el control de prevención de infecciones para proteger tanto a los clientes como a los proveedores de servicios.
- Aplazar la eliminación de los métodos de acción prolongada para reducir el contacto físico entre los clientes y los proveedores de atención médica
- Suspender el alcance comunitario hasta que se levanten las restricciones generalizadas de movimiento
- Garantizar que las PAE, que se consideran especialmente importantes mientras se aconseja a las personas que se queden en casa, estén fácilmente disponibles en todas las instalaciones y puntos de venta de medicamentos y de los CHW.
- Suministro de OCP con recargas de hasta tres meses
El suministro de PAE es exclusivo de Tanzania entre los países discutidos aquí, y su rápida accesibilidad es especialmente importante.
Zambia
El Gobierno de Zambia desarrolló Directrices generales para la continuación de los servicios esenciales de salud pública, que señala que la probabilidad de un aumento de embarazos no deseados durante la pandemia exige que las mujeres continúen teniendo acceso a la información y la atención de planificación familiar voluntaria. La estrategia de Zambia para mantener la continuidad de la planificación familiar voluntaria se basa en:
- Proporcionar métodos a corto plazo, porque son fáciles de administrar, seguros para la mayoría de las mujeres y requieren relativamente poca interacción entre clientes y proveedores.
- Relajación de los requisitos relacionados con las recargas de OCP, lo que permite recargas de tres meses
Sin embargo, los anticonceptivos inyectables son el método más popular entre las mujeres de Zambia, y las directrices no enfatizan el reparto de tareas (como el suministro por parte de las farmacias) para aumentar el acceso o reducir la carga de las instalaciones. Además, se suspendieron los servicios de extensión y las pautas difieren la eliminación de los métodos a largo plazo, la provisión de DIU y las cirugías electivas como la vasectomía y la ligadura de trompas. Como resultado, en términos prácticos, muchas mujeres tendrán pocas opciones más allá de los condones y los ACO, lo que puede resultar en una disminución del uso de la planificación familiar voluntaria.
Zimbabue
Algunas clínicas de planificación familiar en Zimbabue han cerrado debido a la COVID-19 y otras han suspendido los servicios de extensión. Incluso donde las clínicas permanecen abiertas y brindan una gama completa de atención anticonceptiva, la asistencia se ha reducido drásticamente; una organización no gubernamental (ONG) reportado que el número de clientes se redujo en 70% en abril de 2020. El Ministerio de Salud de Zimbabue elaboró una guía que, de manera similar a las de otros países, afirma que la planificación familiar voluntaria es un servicio esencial y su provisión continuará durante la pandemia. Sin embargo, a diferencia de Zambia y Kenia, cuya estrategia principal es la provisión de métodos de acción corta, Zimbabue está promoviendo métodos de conocimiento de la fertilidad (FAM, por sus siglas en inglés), como la amenorrea de la lactancia y el Método de Días Fijos. Este énfasis en las FAM es único; son una opción viable, especialmente dado que el acceso a las instalaciones es limitado. Sin embargo, la efectividad de los FAM varía ampliamente, y se requerirá un asesoramiento intensivo para cambiar con éxito a los clientes que actualmente usan otros métodos.
Implicaciones para el acceso continuo a anticonceptivos
| País | Implicaciones de las pautas para el acceso continuo a anticonceptivos |
|---|---|
| Kenia | Las pautas generalmente tienen implicaciones positivas para el acceso continuo a métodos a corto plazo. Se destaca el reparto de tareas a través de CBD (píldoras y preservativos) y el sector privado, incluso a través de medios innovadores como los operadores de mototaxis. Los métodos a largo plazo están disponibles para que las mujeres comiencen y/o continúen si pueden visitar una instalación. |
| Uganda | Las pautas generalmente tienen implicaciones positivas para el acceso a anticonceptivos para las personas que se sienten cómodas recibiendo atención a través de CDB y centros de salud. Las mujeres que están lejos de las instalaciones tienen menos acceso, porque las pautas no enfatizan la provisión a través de clínicas o farmacias del sector privado. El acceso es aún más limitado para los clientes que no pueden o no quieren salir de sus hogares. No hay énfasis en las FAM, que podrían ser un método sustituto para los clientes atrapados en casa. |
| Tanzania | Las pautas ofrecen cierta continuidad para las personas que desean y pueden visitar una instalación o farmacia (de los países revisados aquí, solo Tanzania no se cerró). De lo contrario, el acceso es limitado porque el alcance de la comunidad clínica y el CBD están suspendidos. Las pautas recomiendan que las droguerías y las farmacias tengan existencias de PAE. |
| Zambia | Las pautas ofrecen cierta continuidad en la planificación familiar, particularmente para clientes que prefieren píldoras o condones, pero ofrecen muy pocas opciones para mujeres que prefieren métodos de acción prolongada. |
| Zimbabue | Con la atención clínica de extensión suspendida y los CHW recomendados para quedarse en casa, las opciones anticonceptivas son limitadas para las mujeres que no pueden o no quieren visitar un centro. Las pautas recomiendan sustituirlos por FAM, pero la efectividad de estos métodos es limitada si las mujeres y las parejas no reciben el asesoramiento adecuado sobre su uso y la importancia de la adherencia. |
¿Qué podemos aprender de estas variadas respuestas al COVID-19?
Si bien la orientación de la OMS proporcionó una plataforma genérica para las respuestas a la COVID-19, los países que se analizan aquí se personalizaron de acuerdo con sus propios objetivos, políticas y contextos políticos. La recomendación de la OMS más comúnmente adoptada es relajar los requisitos para permitir un acceso más fácil a los métodos de acción corta por hasta tres meses. Sin embargo, en cuanto a la recomendación de que se realicen sustituciones cuando el método preferido no esté disponible, la orientación de los países varía bastante. Por ejemplo, Zimbabue prioriza los FAM, mientras que Tanzania prioriza la anticoncepción de emergencia. También hay una variación significativa en el nivel de flexibilidad: mientras que Uganda y Kenia tienen enfoques más abiertos que fomentan la innovación, Tanzania y Zambia parecen ser más restrictivos.
La pandemia ha provocado que los países ajusten rápidamente sus políticas y adopten medidas que, en circunstancias normales, podrían tardar años en implementarse. Cuando termine la emergencia, habrá grandes oportunidades para estudiar qué funcionó, qué no funcionó y qué medidas podrían aplicarse no solo a futuras pandemias sino también a la orientación diaria de planificación familiar. Las preguntas programáticas y de investigación ilustrativas incluyen:
- ¿Las mujeres a las que se les proporcionaron reposiciones de píldoras para tres meses continuaron tomándolas según lo prescrito, o se olvidaron sin los controles mensuales habituales con los proveedores? ¿Tuvieron problemas con el almacenamiento de tres meses de píldoras?
- En ausencia de otras opciones, ¿cuántas parejas usaron FAM y cómo se vieron afectadas las tasas de embarazo? Cuando los FAM fueron efectivos, ¿qué tipo de asesoramiento recibieron las mujeres y las parejas?
- ¿Qué tan exitosas fueron las innovaciones, como el uso de mototaxi para entregar anticonceptivos durante los confinamientos? ¿Podrían las mujeres afrontar los costos en asentamientos urbanos pobres o en áreas rurales?
- ¿Cómo pudieron los países cambiar sus políticas tan rápidamente? ¿Qué pueden aprender del proceso los defensores de la planificación familiar y los investigadores de políticas?
- ¿Qué tan satisfechas estaban las mujeres y las parejas que tuvieron que cambiar sus métodos habituales por algo más disponible durante la pandemia? ¿Volvieron a cambiar después de que se suavizaron las regulaciones?
- ¿Cómo se vieron afectadas las tasas de natalidad en cada país?
Queda por ver si la respuesta de algún país será más exitosa que la de otros. En el futuro, será importante hacer un seguimiento de todas las métricas clave de salud reproductiva/planificación familiar para aprender lecciones valiosas de las experiencias de mujeres y parejas que utilizan la planificación familiar voluntaria durante estos tiempos extraordinarios.
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financiado por USAID Proyecto de Investigación para Soluciones Escalables (R4S), con la asistencia técnica de la USAID-financiado Proyecto EnvisionFP, desarrolló una serie de preguntas de la encuesta que se pueden agregar a los estudios y actividades en curso para capturar sistemáticamente los efectos de la pandemia de COVID-19 y el proceso de recuperación en el acceso y uso de la planificación familiar voluntaria.
