Consulta Técnica sobre Cambios Menstruales Inducidos por Anticonceptivos

Los cambios menstruales inducidos por anticonceptivos (CIMC, por sus siglas en inglés) pueden afectar la vida de las usuarias de manera tanto positiva como negativa, lo que genera tanto consecuencias como oportunidades. Sin embargo, los campos de la planificación familiar (PF) y la salud menstrual (SM) a menudo no incorporan adecuadamente estas consideraciones en la investigación, los programas, las políticas y el desarrollo de productos. FHI 360 está a la vanguardia en la comprensión de los impactos de los CIMC en la vida de los usuarios y la exploración de enfoques para abordarlos, lo que condujo a una consulta técnica sobre los CIMC celebrada en noviembre que convocó a participantes, presentadores y panelistas de una amplia variedad de perspectivas y partes interesadas. grupos Las presentaciones cubrieron temas relacionados con los CIMC y la investigación y el desarrollo de anticonceptivos, la investigación biomédica, la investigación del comportamiento social, la ciencia de la implementación, las políticas y los programas. La reunión también reflejó cuatro temas transversales: ampliar las opciones, el género, el autocuidado y las necesidades cambiantes a lo largo del curso de la vida. El evento dio lugar a debates interesantes, incluidos los siguientes:

• Elección: La idea de ampliar la elección, esencial tanto para FP como para MH, dio forma significativa a esta reunión. En MH, es importante brindar opciones de productos e instalaciones menstruales para abordar las necesidades únicas de cada menstruadora. En PF, es esencial brindar una elección completa de métodos anticonceptivos y la opción de elegir voluntariamente entre una variedad de métodos con múltiples atributos del producto para satisfacer las necesidades y preferencias de los usuarios. Se presentó y discutió un nuevo concepto llamado "elección menstrual", es decir, las personas que menstrúan deberían poder tener la experiencia del ciclo menstrual que desean o necesitan, lo que significa incluir una opción informada sobre cómo se pueden usar algunos anticonceptivos para controlar si, cuándo, y cuanto menstruar. Si bien es posible que no haya consenso desde todas las perspectivas sobre este concepto, la reunión de CIMC introdujo una conversación sobre la elección menstrual que continuará como parte de las actividades de seguimiento.
• Género: Mejorar la equidad de género es importante para avanzar en los resultados tanto de MH como de PF, pero a menudo se pasa por alto o se da por sentado en ambos campos. A lo largo de la reunión de noviembre, los presentadores y participantes señalaron la importancia de comprender y reconocer el contexto sociocultural y el impacto de las normas de género en las actitudes y percepciones relacionadas con los CIMC. Esta área requiere más investigación.
• Autocuidado: La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el autocuidado como la capacidad de los individuos, las familias y las comunidades para promover la salud, con o sin el apoyo de un proveedor de atención médica, que es fundamental tanto para la PF como para la HM. Varios presentadores dieron ejemplos de cómo el autocuidado puede ayudar a promover una integración efectiva de FP‒MH. Por ejemplo, durante un panel Sobre la búsqueda de sinergias, los expertos explicaron que proporcionar a los jóvenes educación sobre la pubertad que incluya información sobre el ciclo menstrual puede mejorar su capacidad de comunicarse sobre salud reproductiva (SR) y acceder más fácilmente a servicios como la PF más adelante en la vida. Otra presentación, dada durante el panel programático, ilustró cómo una nueva herramienta, la ayuda de trabajo NORMAL, brinda orientación a los proveedores sobre cómo asesorar a los usuarios de PF sobre los CIMC, incluido el fortalecimiento de las oportunidades para el autocuidado. La herramienta NORMAL se está adaptando actualmente a una versión basada en la comunidad.
• Curso de vida: Un enfoque de curso de vida es esencial para la conversación sobre CIMC. Las necesidades y preferencias de las personas con respecto al uso de PF a menudo cambian a lo largo de su vida. Asimismo, las menstruadoras tienen diferentes experiencias a lo largo de su vida. A pesar de esto, el sector de MH a menudo se enfoca estrechamente en los jóvenes, lo que puede excluir a una gran población de menstruadoras y usuarias de PF de las intervenciones programáticas y causar la pérdida de oportunidades de integración. Los presentadores y panelistas explicaron que para integrar la MH y la PF y abordar los CIMC, los investigadores, médicos y legisladores deberán considerar las experiencias y preferencias cambiantes de los usuarios en muchas etapas de la vida, desde la menarquia hasta la menopausia.

La exploración de estos temas transversales, así como la presentación y los temas del panel, brindaron la oportunidad de facilitar nuevas y mayores conexiones entre los campos de FP y MH y provocar una conversación sobre este tema multifacético. El objetivo general era contribuir al desarrollo de una agenda de investigación y un "llamado a la acción" más amplio para los CIMC, que comenzó durante la consulta y continúa ahora en colaboración. Si está interesado en unirse a estos esfuerzos, contacto los coordinadores de la reunión. El eventual llamado a la acción se basará en las presentaciones y discusiones de la Consulta Técnica Virtual sobre Cambios Menstruales Inducidos por Anticonceptivos. El contenido y los recursos de la reunión se detallan a continuación.

Introducción y revisión rápida de los CIMC

Tabitha Sripipatana, USAID​; laneta dorflinger, FHI 360; Marsden Salomón, Jefe de partido, proyecto Afya Uzazi, FHI 360/Kenia

Los CIMC tienen consecuencias. Pueden dar lugar a la falta de uso, la insatisfacción con los métodos y la interrupción de los anticonceptivos. Los estudios han encontrado que 20–33% de mujeres solteras con necesidades insatisfechas informan que no usan anticonceptivos porque les preocupan los efectos secundarios, incluidos los cambios menstruales y de sangrado. Sin embargo, los CIMC también pueden tener un impacto positivo en la vida de los usuarios, lo que genera oportunidades. Por ejemplo, los anticonceptivos se pueden usar para tratar trastornos menstruales como el sangrado abundante y para prevenir o mejorar condiciones de salud como la anemia. También pueden proporcionar beneficios de estilo de vida, ofreciendo a los usuarios más libertad para participar en las actividades diarias y reduciendo la carga de comprar productos menstruales cada mes. La presentadora Tabitha Sripipatana señaló que es importante reconocer y abordar estas posibles consecuencias y oportunidades de los CIMC.

La presentadora Laneta Dorflinger señaló que si bien los CIMC son comunes, no están definidos de manera consistente por los campos FP o MH. Hasta ahora, la terminología ha dependido de la disciplina y los antecedentes, pero durante la reunión se propuso CIMC como un término que se puede usar en todos los campos. Esto se debe a que captura ampliamente los cambios que la anticoncepción puede causar en el ciclo menstrual estándar de las usuarias e incluye cómo los menstruadores ven estos cambios. Además, el término CIMC abarca una variedad de posibles cambios que varían de un usuario a otro, incluida la duración, el volumen, la frecuencia y la previsibilidad del sangrado; consistencia, color y olor de la sangre; calambres uterinos y dolor; otros síntomas asociados a la menstruación y fases del ciclo; así como los cambios a lo largo del tiempo y después de la interrupción. El presentador Marsden Solomon explicó que los diferentes tipos de anticonceptivos generalmente están asociados con ciertos tipos de cambios. Por ejemplo, las píldoras anticonceptivas se asocian comúnmente con un sangrado más corto y ligero y con menos calambres y dolor, mientras que el DIU de cobre a menudo se asocia con un sangrado más intenso y más prolongado después del inicio del uso del método.

Buscando sinergias entre la salud menstrual y la planificación familiar

Marni Sommer, Universidad de Colombia; lucy wilson, resultados crecientes

Los sectores de MH y FP se superponen de muchas maneras, lo que puede brindar oportunidades para vincularse e integrarse más allá de abordar los CIMC. Por ejemplo, MH puede ser un punto de entrada importante y temprano para la información y los servicios de SR, incluida la PF. Como dijo Sommer en su presentación, “Una mayor atención a la MHH [salud e higiene menstrual] presenta una oportunidad para el campo de la planificación familiar para la provisión temprana, integral y de por vida de información y apoyo para abordar las preocupaciones sobre la anticoncepción y los CIMC, y para optimizar la capacidad de gestionar la toma de decisiones sobre salud sexual y reproductiva a lo largo de la vida”. Además, la presentadora Lucy Wilson señaló que el acceso temprano a la información sobre la menstruación y la SR puede disminuir el estigma y mejorar la autoeficacia, lo que puede eliminar las barreras a la educación y mejorar la SR en general, incluido el acceso a la PF (en la foto). En general, los dos sectores deberían comenzar a trabajar juntos ahora para recopilar más datos de MH y evaluar programas integrados, fortalecer la implementación de una educación sexual integral y apoyar a los proveedores de atención médica para discutir la menstruación, los trastornos menstruales, los CIMC y las opciones de manejo.

Experiencias y percepciones de los usuarios

chelsea polis, Instituto Guttmacher; Amelia Mackenzie, FHI 360; Simón Kibira, Universidad Makerere; facilitado por Funmi OlaOlorun, Evidencia de Sistemas de Desarrollo Humano Sostenible en África (EVIHDAF)

Las experiencias y preferencias de los usuarios de anticonceptivos abarcan una amplia gama a nivel mundial y, en ocasiones, representan opiniones y actitudes inesperadas. Una revisión de alcance reciente realizada por Chelsea Polis y colegas (2018) encontró que (1) las preferencias relacionadas con frecuencias de sangrado no estándar, como la amenorrea, varían ampliamente entre países y se consideran negativas en algunos estudios y positivas en otros; (2) los CIMC son una de las principales razones de falta de uso, insatisfacción o interrupción del uso de anticonceptivos; y (3) los usuarios a menudo relacionan los CIMC con riesgos para la salud y los clasifican como efectos secundarios.

Desde que se llevó a cabo esta revisión, se han recopilado datos adicionales sobre las experiencias de los usuarios en una variedad de entornos, incluso durante estudios complementarios a los ensayos clínicos de anticonceptivos y durante grandes encuestas nacionales/internacionales. Por ejemplo, Amelia Mackenzie compartió los resultados de la investigación FHI 360 realizada recientemente: (1) los perfiles de sangrado varían ampliamente y dependen del método y del usuario; (2) el asesoramiento constante, completo y claro es una vía para aumentar el conocimiento de los cambios menstruales, pero no se proporciona ampliamente; y (3) los usuarios perciben diferentes tipos de CIMC de manera diferente según una variedad de factores, incluido el contexto. Además, Simon Kibira informó que los investigadores en Uganda combinaron una variedad de tipos de datos (nacionales/internacionales, clínicos y cualitativos) para examinar las preferencias y actitudes de los usuarios con respecto a los CIMC y encontraron que (1) los cambios en el sangrado son un desafío para muchas mujeres y tener consecuencias, incluidas implicaciones psicológicas y financieras, así como la interrupción del uso de anticonceptivos, y (2) es importante considerar los efectos secundarios específicos individualmente y en diversos entornos sociales, económicos y culturales. En general, se necesita más investigación sobre las experiencias de los usuarios, pero hasta ahora se ha demostrado que los CIMC tienen consecuencias y las preferencias dependen en gran medida del contexto.

Intervenciones Programáticas – Brechas Existentes de Conocimiento y Evidencia

Kate Rademacher, FHI 360; Francia Rasoanirina, Expansión de Opciones Anticonceptivas Efectivas (EECO) – Servicios Internacionales de Población (PSI)/Madagascar; Sofía Córdova, ISP Centroamérica; Roopal Shaker, ZanaÁfrica; facilitado por Eva Lathrop, psi​

Las intervenciones programáticas que integran PF y MH y abordan los CIMC son limitadas y se encuentran en las primeras etapas de desarrollo. Sin embargo, varias organizaciones están comenzando a explorar estas conexiones y recopilar datos y evidencia para respaldar su implementación. Éstas incluyen:

• Herramienta de asesoramiento NORMAL (desarrollado en asociación con FHI 360 y PSI) es una ayuda de trabajo que guía a los proveedores sobre mensajes clave sobre los CIMC para ayudar a los usuarios a tomar decisiones de método completamente informadas. Se realizaron entrevistas cualitativas en Malawi entre los proveedores que utilizaron la herramienta. Actualmente se está planificando en Kenia un mayor desarrollo e investigación para crear una versión basada en la comunidad y con un bajo nivel de alfabetización.
• Creación de demanda para Avibela a través del proyecto EECO en Madagascar. El proyecto EECO, que está financiado por USAID y dirigido por WCG Cares en colaboración con PSI, presentó el SIU hormonal a usuarias potenciales en Madagascar a través de comunicaciones que lo promovían como fuente de libertad, paz y la "solución a los problemas de la menstruación". Las evaluaciones de seguimiento mostraron que las razones de los nuevos usuarios para elegir el SIU incluían un perfil de sangrado deseado (23%) y un perfil de efectos secundarios deseado (26%).
• Programación integrada de MH y SR basada en la escuela de ZanaAfrica Kenia proporciona productos de salud mental, referencias a servicios de salud reproductiva confiables y educación a través de un plan de estudios de salud y habilidades para la vida de 25 sesiones, complementado con materiales impresos basados en historias. Los resultados de un ensayo controlado aleatorizado (que se publicará a principios de 2021) mostraron mejoras en el conocimiento sobre métodos anticonceptivos modernos entre niñas en edad escolar con una edad promedio de 14 años, así como cambios positivos en las normas de género perjudiciales y actitudes relacionadas.
• Educación digital para jóvenes de PSI Latinoamérica ha brindado información sobre salud reproductiva utilizando educadores cibernéticos y chatbots a través de más de 500 000 mensajes, lo que resultó en más de 2000 referencias para atención hasta el momento. El proyecto descubrió que las publicaciones que abordan MH tienen un aumento de 20% en el compromiso.

Medición e Indicadores

julie hennegan, Instituto Burnet; Aurelie Brunie, FHI 360; facilitado por emily hopes, FHI 360

La medición es un componente clave para hacer avanzar la agenda de investigación de CIMC, comenzando por considerar lo que medimos y cómo se mide. Como explicó la presentadora Julie Hennegan, durante mucho tiempo, el campo de MH midió las prácticas menstruales (es decir, los tipos de productos y las instalaciones utilizadas) pero ignoró en gran medida las percepciones de las menstruadoras sobre estas prácticas, lo que también tiene un impacto significativo en los resultados de salud. Además, durante años, las herramientas utilizadas para medir las necesidades de MH y los resultados programáticos variaron ampliamente y no fueron comparables entre proyectos. Estas son lecciones importantes aprendidas a medida que comenzamos a crear un marco de medición para los CIMC. Por ejemplo, FHI 360 ha comenzado a desarrollar un marco (en la imagen) que incluye medir no solo los cambios biológicos (es decir, la cantidad y la frecuencia del sangrado), sino también las percepciones y actitudes de los usuarios sobre estos cambios, y cómo estas categorías se combinan para afectar el uso de anticonceptivos. Prácticas de HM y vida de los usuarios. Aurélie Brunie presentó este modelo durante su presentación e hizo un llamado a quienes trabajan en FP y MH para comenzar a estandarizar las medidas y colaborar para integrar los dominios de medición.

Intervenciones biomédicas y CIMC

jackie maybin, Universidad de Edimburgo; kavita nanda, FHI 360; con comentarista bellington vvalika, Hospital Docente Universitario de Lusaka y Facultad de Medicina de la Universidad de Zambia; facilitado por Lisa Haddad, Consejo de Población

Las intervenciones biomédicas y los CIMC tienen varias áreas de interés: (1) el uso de anticonceptivos para tratar los trastornos menstruales y (2) métodos para prevenir CIMC indeseables o acelerar los deseables. Jackie Maybin hizo una presentación sobre los trastornos menstruales y la amplia gama de problemas que causan, incluido el sangrado menstrual abundante (menorragia), la endometriosis y los fibromas. Estas condiciones están poco investigadas, lo que resulta en opciones de tratamiento limitadas. Los anticonceptivos hormonales son un tratamiento relativamente eficaz y comúnmente recetado. Por ejemplo, el SIU hormonal puede reducir significativamente el sangrado menstrual abundante con el tiempo. En general, se necesita más investigación para comprender los mecanismos y el diagnóstico de los trastornos menstruales, ampliar las opciones de tratamiento y examinar formas adicionales en las que se pueden usar los anticonceptivos para beneficiar a las personas con trastornos menstruales.

De manera similar, y como explicó la presentadora Kavita Nanda, los mecanismos biológicos de los CIMC no se comprenden bien y requieren una investigación fundamental adicional. El tratamiento temporal para los cambios hemorrágicos incluye medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antifibrinolíticos, etinilestradiol y anticonceptivos orales continuos (AOC); todo lo cual puede y debe proporcionarse junto con el asesoramiento, lo que puede ayudar a mejorar la satisfacción y la continuación de los métodos de PF. Debido al número limitado de opciones para el tratamiento con CIMC, la prevención de cambios endometriales adversos y la aceleración de la amenorrea podría ser una opción que debería ser el foco de futuras investigaciones.

Panel de desarrollo de productos: innovaciones con visión de futuro

gustavo doncel, Investigación y Desarrollo de Anticonceptivos (CONRAD); kirsten vogelsong, Fundación Bill y Melinda Gates (BMGF); diana alegre, Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD); y Laneta Dorflinger, FHI 360; facilitado por Amelia Mackenzie, FHI 360

Los líderes de desarrollo de productos anticonceptivos no solo están pensando en las preferencias de sangrado y los deseos anticonceptivos de las personas que menstrúan ahora, sino también en cuáles serán las preferencias y necesidades de las personas dentro de 10 años o más. Diana Blithe comenzó la conversación demostrando cómo un anillo vaginal anticonceptivo que se usa de forma continua o en ciclos produce diferentes patrones de sangrado para cada mujer, lo cual es un desafío para el asesoramiento y para lograr los cambios menstruales que las mujeres pueden desear. Esto puede requerir la personalización de los anticonceptivos de acción prolongada, en los que Gustavo Doncel está investigando actualmente un implante a base de gránulos que utiliza un insertador seguro y flexible. El historial médico de una mujer puede determinar qué compuestos anticonceptivos entran en el gránulo. Laneta Dorflinger y sus equipos están trabajando en la liberación constante de fármacos en productos novedosos, como parches de microagujas, implantes biodegradables e inyectables de acción prolongada. Kirsten Vogelsong reiteró el objetivo de la Fundación Gates de satisfacer las preferencias de las mujeres en entornos de bajos recursos. Junto con el desarrollo de productos hormonales, la Fundación prioriza las herramientas de descubrimiento de fármacos utilizadas en otros campos de la salud y el descubrimiento de fármacos anticonceptivos no hormonales. Los medicamentos anticonceptivos no hormonales actuarían en el cuerpo de una mujer de manera diferente a los productos que existen en la actualidad, y los efectos hemorrágicos se están considerando en las primeras etapas de desarrollo.

Desarrollo de Agenda de Aprendizaje y Llamado a la Acción

gustavo doncel, Investigación y Desarrollo de Anticonceptivos (CONRAD); kirsten vogelsong, Fundación Bill y Melinda Gates (BMGF); diana alegre, Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD); y Laneta Dorflinger, FHI 360; facilitado por Amelia Mackenzie, FHI 360

El trabajo fundacional y el liderazgo intelectual son inmensamente necesarios para informar futuras investigaciones, programas y políticas para los CIMC. Durante esta reunión, se pidió a los participantes que hicieran una lluvia de ideas y discutieran el futuro de este trabajo en pequeños grupos. Su entusiasmo y creatividad llevaron a conclusiones clave que se utilizan para informar un "llamado a la acción". Sugerencias incluidas:

• Se deben considerar contextos y normas socioculturales más amplios al desarrollar indicadores, medidas y preguntas de investigación, especialmente al examinar las experiencias y actitudes de los usuarios.
• Los roles y las perspectivas de los proveedores de atención médica son un componente esencial que debe incorporarse en la agenda de aprendizaje, incluidos los proveedores en todos los niveles.
• Las necesidades, perspectivas y experiencias relacionadas con la HM y la PF difieren mucho según la edad y la etapa de la vida; estas diferencias deben explorarse en futuras investigaciones
• Existe un gran interés por la capacidad de predecir CIMC para pacientes incluso antes de que comiencen a usar un anticonceptivo; los posibles factores predictivos para explorar incluyen marcadores genéticos, microbioma y estilo de vida
• Es importante tener en cuenta el autocuidado, pero debido a que el autocuidado puede ocurrir más allá del individuo, el autocuidado entre pares y basado en la comunidad podría ser importante para explorar para administrar los CIMC.
• La programación de MH puede ser un punto de entrada importante y un iniciador de conversación para otros programas y servicios de SR, incluida la PF.

La agenda de investigación y aprendizaje que se está desarrollando explorará las experiencias de los usuarios y los aspectos de comportamiento social de los CIMC, así como recomendaciones para la investigación y el desarrollo de anticonceptivos y la investigación biomédica relacionada con los CIMC. La agenda estará respaldada por un marco detallado de medición y equidad y se utilizará para informar las consideraciones de prestación de servicios, incluida la integración de MH y FP.

Si desea participar en este proceso o utilizar la agenda resultante para informar su trabajo, por favor alcanzar a los organizadores de la reunión.

Herramientas y recursos seleccionados

Los materiales y recursos de la reunión de CIMC ya están disponibles para descargar. Puede encontrar diapositivas del día 1 aquí y diapositivas del día 2 aquí; las grabaciones y una compilación de preguntas y respuestas escritas de los panelistas del evento se encuentran en este publicar. Los siguientes recursos de los presentadores de la reunión también están disponibles:

• Hennegan, J., Tsui, AO y Sommer, M. (2019). Oportunidades perdidas: la menstruación importa para la planificación familiar. Perspectivas internacionales sobre salud sexual y reproductiva. 45: 55-59.
• Polis, CB, Hussain, R. y Berry, A. (2018). Podría haber sangre: una revisión de alcance sobre las respuestas de las mujeres a los cambios en el sangrado menstrual inducidos por anticonceptivos. Salud reproductiva. 15(1): 114.
• FHI 360. (2019). Herramienta de asesoramiento NORMAL para cambios en el sangrado menstrual. Durham (Carolina del Norte): FHI 360.