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Cobertura Universal de Salud: No Sin Planificación Familiar


La cobertura sanitaria universal (UHC) caracteriza un ideal en el que todas las personas tienen acceso a los servicios de salud que necesitan, cuando y donde los necesitan, sin dificultades financieras. De la misma manera que las consecuencias a largo plazo de la pandemia de COVID-19 supondrán una pesada carga para los sistemas de salud, también lo hará la falta de atención de la salud reproductiva.

A medida que la pandemia de COVID-19 devastó los EE. UU. y gran parte del mundo occidental, los sistemas de atención médica desgastados y la distribución desigual de pruebas y vacunas han llevado el concepto de cobertura universal de salud (UHC, por sus siglas en inglés) al frente de las discusiones donde anteriormente había sido una ocurrencia tardía. . Para aquellos que han trabajado globalmente en planificación familiar, es un recordatorio de que el sueño de la atención médica universal es importante sin importar dónde viva y cuáles sean sus necesidades de atención médica.

UHC caracteriza un ideal donde todas las personas tienen acceso a los servicios de salud que necesitan, cuando y donde los necesitan, sin dificultades financieras. De la misma manera que las consecuencias a largo plazo de la pandemia supondrán una pesada carga para los sistemas de salud, también lo será la falta de atención de la salud reproductiva. Actualmente, 270 millones de mujeres en todo el mundo no tienen acceso a métodos anticonceptivos modernos, un recordatorio de que estamos lejos de hacer realidad el sueño de la cobertura sanitaria universal.

“Hay una idea errónea en el mundo de UHC de que se trata de intervenciones inmediatas para salvar vidas”, dice el Dr. Victor Igharo, jefe de grupo, La Iniciativa Challenge, Nigeria. “La planificación familiar, desafortunadamente, corre el riesgo de quedar fuera de la agenda ya que sus efectos son a largo plazo”. La Dra. Diana Nambatya Nsubuga está de acuerdo. Es copresidenta de UHC en África y subdirectora regional de políticas y promoción en bienes vivos. Ella pregunta: “Si la cobertura sanitaria universal se trata de no dejar a nadie atrás, ¿cómo podemos lograr esto si la necesidad insatisfecha de planificación familiar es tan alta en África y otras partes del mundo?”

Cobertura Universal de Salud y Atención Primaria de Salud: Elección

UHC no es una idea nueva, sino el empaque de las mejores ideas que la salud pública ha aprendido a lo largo de los años. El centro de UHC es la atención primaria de salud (APS). Simple, novedoso y poderoso, PHC ha revolucionado la eficacia de la atención médica en todo el mundo, ofreciendo el paquete más básico de servicios y productos esenciales para prevenir enfermedades, promover la salud y controlar enfermedades. Desafortunadamente, sin embargo, gran parte de la atención primaria de la salud todavía tiene como objetivo tratar enfermedades en lugar de mantener la salud de una persona. Y, significativamente, gran parte de la atención primaria de la salud no está centrada en las personas.

En la búsqueda de la cobertura universal de salud, como se describe en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), los países han logrado avances, aunque a veces de manera desequilibrada. Los países más pobres, en particular, han mejorado la propagación de enfermedades infecciosas. Sin embargo, han hecho menos ganancias en lograr los mismos resultados en la prestación de servicios de salud reproductiva, materna, infantil y adolescente. El ritmo del progreso ha estado lejos de ser deseable. Los principales impedimentos para lograr la cobertura universal de salud son los sospechosos habituales: gastos de bolsillo crecientes, sistemas de salud débiles y normas de género y relaciones de poder arraigadas.

A medida que las naciones y las comunidades lidian con la idea de la UHC, ¿cómo encaja la planificación familiar en el panorama? Amos Mwale, director ejecutivo de la Centro de Educación y Salud Reproductiva en Zambia, enfatiza que “UHC no se trata solo de 'cobertura'. Realmente se trata de dar a las personas la 'opción' y entregarles lo que quieren y no solo lo que está disponible”. Los países que entienden que la cobertura universal de salud es un medio de empoderamiento no pueden darse el lujo de ignorar la planificación familiar, que personifica la elección y la necesidad.

El nexo UHC/planificación familiar brinda profundos beneficios más allá de simplemente mejorar la salud y las opciones. La planificación familiar amplía las oportunidades de educación, empodera a las mujeres, sustenta el crecimiento demográfico y acelera el desarrollo nacional. Por su parte, la UHC restaura la igualdad, promueve la cohesión social y contribuye al cumplimiento de los objetivos de desarrollo de un país. Y la planificación familiar juega un papel vital en el logro de los objetivos de la atención primaria de salud.

El mayor obstáculo: los sistemas de salud

Informe de seguimiento de 2019 de la Organización Mundial de la Salud on UHC considera que los sistemas de salud débiles son el mayor desafío para lograr la cobertura universal de salud. Las fallas en el cumplimiento de los fundamentos de los sistemas de salud se manifiestan como obstáculos para avanzar en la agenda de planificación familiar. Mwale dice que COVID-19 ha sido una llamada de atención para los países, lamentando: “Los países que no invierten en la cobertura universal de salud y no equipan sus sistemas de salud en consecuencia perderán vidas preciosas. La gente sufrirá”.

Entre las brechas del sistema de salud que deben ser abordadas se encuentran:

Recursos humanos

Tiempo Recursos humanos Las brechas y la baja confianza en los profesionales de la salud siguen siendo una barrera para lograr la cobertura universal de salud en general, la falta de recursos humanos para proporcionar métodos de planificación familiar de acción prolongada y el sesgo de los proveedores en contra de algunos métodos son las principales barreras para el acceso universal a la planificación familiar.

Protección financiera

General protección financiera para UHC y planificación familiar no muestra una tendencia positiva. Si bien las contribuciones de los hogares dominan la UHC y la planificación familiar, esta última se ve afectada además por la gran dependencia de la financiación de donantes en muchos países.

Sistemas de datos

Sistemas de datos de muchos países están funcionando a niveles subóptimos. Los datos disponibles no permiten a los investigadores comprender las brechas de equidad entre los subgrupos de población. En particular, los datos de salud y planificación familiar sobre pobres periurbanos, migrantes, refugiados y otras poblaciones marginadas están escasamente disponibles.

Infraestructura de atención médica

Pobre infraestructura de salud y la falta de equipos y productos básicos obstaculizan el progreso hacia la cobertura universal de salud. En el caso de la planificación familiar, la disponibilidad de anticonceptivos en general está mejorando. Sin embargo, demasiados países todavía luchan por hacer que los anticonceptivos estén disponibles para sus comunidades más empobrecidas. Incluso cuando están disponibles, la elección de métodos es limitada.

Liderazgo y Gobernanza

Liderazgo y gobernanza son fundamentales para alcanzar la UHC y satisfacer la necesidad insatisfecha de planificación familiar entre las poblaciones de todo el mundo. Los programas de planificación familiar, que alguna vez fueron formidables, ahora están perdiendo interés político ya que los países temen tener una fase demográfica baja estacionaria/decreciente. La falta de un compromiso político adecuado, junto con la oposición cultural y religiosa existente a la planificación familiar, impide que las comunidades alcancen sus objetivos de fecundidad.

Obstáculos basados en el género para la prestación de servicios

Obstáculos basados en el género para la prestación de servicios incluyen la falta de privacidad y confidencialidad para las mujeres y las niñas en los establecimientos de salud, la composición desequilibrada de género del personal sanitario y una brecha salarial de género generalizada entre los trabajadores sanitarios. Además de obstaculizar la CSU y la planificación familiar, la calidad cuestionable de los servicios proporcionados en las instalaciones (falta de atención respetuosa para las mujeres) ha desalentado la aceptación de los servicios.

Está claro que hay, y seguirá habiendo, desafíos por delante para lograr la CSU, pero el interés y el impulso de hoy pueden aprovecharse para un mañana más equitativo. Pero ese mañana no llega sin abordar hoy la planificación familiar. Muchos gobiernos y agencias de la sociedad civil ejemplifican cómo el logro de los objetivos de planificación familiar puede conducir a la cobertura universal de salud a largo plazo. Estos gobiernos y agencias le comunican al mundo que la UHC es alcanzable si suceden tres cosas en los programas de planificación familiar: innovación, colaboración y aceleración.

Innovar para ampliar los servicios de planificación familiar

Las innovaciones no son solo avances tecnológicos nuevos e innovadores, sino una combinación de compromiso, pensamiento creativo y ejecución. No se trata solo de hacer cosas diferentes, sino de hacer las cosas de manera diferente. Hacer las cosas de manera diferente sigue siendo un desafío para la innovación dentro de los sistemas nacionales existentes. El Dr. Nsubuga expresa optimismo y cautela: “No podemos escalar sin innovar, pero tenemos que innovar dentro del sistema actual y con recursos”. El Dr. Igharo agrega: “La innovación es ver al gobierno como los principales agentes de impacto social; se trata de implementar herramientas para satisfacer las necesidades de las comunidades”.

Un ejemplo de ello es la falta de capacidad quirúrgica para brindar un paquete de servicios quirúrgicos básicos, un componente vital para la UHC. Esta escasez debe examinarse en el contexto de la disminución de la ligadura de trompas y las vasectomías en todo el mundo. Con una necesidad estancada de "limitación" entre las mujeres en muchas partes del mundo, la fácil disponibilidad y accesibilidad a la ligadura de trompas y la vasectomía sería un paso en la dirección correcta. La Comisión Lancet sobre Cirugía Global sugiere que “la gran carga de trastornos quirúrgicos, la rentabilidad de la cirugía esencial y la fuerte demanda pública de servicios quirúrgicos sugieren que la cobertura universal de la cirugía esencial debe financiarse al principio del camino hacia la UHC”. Siguiendo el ejemplo de esto, países como Nepal y Kenia se han embarcado en la capacitación de médicos de familia y de atención primaria en habilidades quirúrgicas, obstétricas y anestésicas básicas. Cada vez hay más pruebas del cambio de tareas quirúrgicas en al menos 29 países del África subsahariana y diez países de Asia. En lugar de esperar a que lleguen las oportunidades, al embarcarse en la delegación de tareas quirúrgicas, estos países están mostrando cómo la producción de innovaciones simples, prácticas y rentables puede fortalecer los sistemas de salud dentro del objetivo más amplio de la cobertura universal de salud.

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© Jonathan Torgovnik/Getty Images/Imágenes de empoderamiento

Otro ejemplo de soluciones innovadoras que configuran el camino hacia la UHC es Nigeria La iniciativa del desafío (TCI). Situada en el contexto de una tendencia a la baja en la financiación de donantes para Nigeria, TCI es una iniciativa de cofinanciación prometedora para cerrar la brecha en la financiación de programas de planificación familiar. En lugar de un modelo de arriba hacia abajo de donantes que eligen estados para trabajar, TCI alienta a los estados a optar por participar en el programa. Un equipo técnico guía a los estados a desarrollar un plan de programa de planificación familiar con intervenciones de alto impacto. Luego, los estados reciben fondos catalizadores para facilitar la implementación del plan. Pronto, los estados comprometen fondos para igualar a TCI para las fases de puesta en marcha, ampliación y aumento del plan durante un período de tres años. Se incentiva aún más a los estados que cumplen con los compromisos y se desincentiva a los que no lo hacen. Para el primer año fiscal después de la implementación, 88% de los fondos comprometidos por los 11 estados se gastaron a través de este modelo innovador. El Dr. Igharo enfatiza que "TCI es un modelo impulsado por la demanda que brinda apoyo financiero, programático y técnico integral... este enfoque holístico que pone al gobierno en el asiento del conductor es el nicho de TCI". La innovación para la planificación familiar y la UHC puede presentarse de diferentes formas, pero la colaboración y las asociaciones solo ayudarán a llevarla a escala.

Colaborar para abordar la necesidad insatisfecha de planificación familiar

La colaboración y las asociaciones son la clave para abordar la planificación familiar dentro del alcance más amplio de UHC. Por ejemplo, FP2020 es una asociación que aprovecha el potencial de los donantes, las agencias de la ONU, las ONG, los gobiernos, la sociedad civil y los defensores, incluidos los jóvenes, a nivel mundial y nacional. Indonesia, por ejemplo, asignó $458 millones en 2019 para planificación familiar, un aumento de 80% desde 2017, gracias a la colaboración fomentada a través de FP2020. Indonesia también ha incluido la planificación familiar en su esquema nacional de salud en la forma de servicios de posparto y posaborto, e involucró al sector privado para trabajar en conjunto con sus esfuerzos.

Cabe señalar que “trabajar con el sector privado” puede tener diferentes significados en diferentes contextos y países. Podría referirse a médicos privados que brindan servicios de planificación familiar en un caso, o fábricas de ropa donde trabajan mujeres y niñas, o incluso organizaciones filantrópicas privadas. Determinar exactamente a qué se refiere el sector privado es clave en el diseño de intervenciones. Independientemente de cuál sea la definición, Igharo cree que "la escalabilidad y la sostenibilidad de la cobertura universal de salud dependen del éxito que tengamos para incorporar a los proveedores de servicios del sector privado". La colaboración es vital. Por ejemplo, dada la mayor dependencia de muchos países de médicos y farmacias privados para la prestación de servicios de planificación familiar, es fundamental garantizar que sean parte de la cobertura universal de salud.

los Facilidad de Financiamiento Global (GFF), otro ejemplo de una asociación global exitosa, establece una relación de trabajo con los ministerios de finanzas a nivel nacional para aprovechar los recursos nacionales para cofinanciar casos de inversión. En Camerún, el caso de inversión se centra en mejorar la eficiencia en la asignación y asegurar una distribución equitativa de los recursos. La redistribución de recursos con el apoyo catalítico de GFF aseguró que la parte del presupuesto nacional de salud de Camerún para atención primaria y secundaria aumentara de 8% del presupuesto de salud de 2017 a casi 27% en 2019. Estos recursos se asignaron a las poblaciones más desatendidas.

Patrick Mugirwa, director del programa, Socios en Población y Desarrollo (Oficina Regional de África), dice que el financiamiento para la planificación familiar ha ganado mucho terreno recientemente. Esto sucedió cuando los países desarrollaron sus planes de implementación presupuestados (CIP) para la planificación familiar como un camino para lograr sus compromisos de FP2020. Esta fundación pone a disposición un paquete financiero listo para incluir en sus hojas de ruta de UHC. El Dr. Nsubuga ve aquí una oportunidad para una “verdadera integración”. Ella cree que los programas de planificación familiar han sido proyectos y programas financiados por donantes durante demasiado tiempo. UHC exige liderazgo gubernamental para cumplir las promesas de atención médica a los ciudadanos y residentes, y es hora de que el financiamiento para la planificación familiar se convierta en una parte integral de las hojas de ruta de UHC.

Las agencias aprecian cada vez más el valor de las alianzas y muestran una mayor conciencia de trabajar juntas para lograr la cobertura universal de salud. El recientemente anunciado Plan de acción mundial para una vida sana y el bienestar para todos reúne a 12 agencias multilaterales de salud, desarrollo y humanitarias que administran un tercio de la asistencia para el desarrollo mundial para la salud. El plan es una asociación formidable que puede reducir las ineficiencias en el apoyo a los países.

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Se necesitan alianzas globales para una promoción coordinada y consistente, generalmente a través de una alianza nacional y comunitaria eficaz. Bienes vivos Uganda ha sido capaz de lograr exactamente eso. “En Living Goods, empoderamos digitalmente a los trabajadores de la salud comunitarios para que brinden servicios de salud integrados, incluida la planificación familiar, en las puertas de las personas a las que atienden”, dice el Dr. Nsubuga. La agencia cree que colaborar con el Ministerio de Salud y brindar servicios integrados a las comunidades de una manera que las empodere es la clave de su éxito. Esta provisión de servicios integrados, incluida la planificación familiar, ha desempeñado un papel en la reducción de la mortalidad de menores de 5 años en un 27% y el retraso del crecimiento en un 7% en las áreas donde trabajan. Esto se ha logrado a un costo de menos de $2 por persona al año. El éxito de Living Goods ha obligado al Ministerio de Salud a asumir compromisos políticos, incluida la expansión de los programas de trabajadores de salud comunitarios y la compensación de los trabajadores.

Acelerar la implementación del programa

Acelerar los programas familiares para lograr la UHC tiene que ver con el compromiso político. Sin embargo, muchos países que han desarrollado hojas de ruta de UHC se están quedando atrás debido a una implementación deficiente. Es necesario acelerar los esfuerzos para ponerse al día y alcanzar los objetivos de UHC para 2030.

Zambia es un excelente ejemplo de compromiso político transformado en acción concreta hacia la planificación familiar y, en última instancia, la UHC. La decisión del gobierno de Zambia de incluir anticonceptivos orales, implantes, inyectables, dispositivos intrauterinos y anticoncepción de emergencia en el paquete de beneficios del seguro de salud nacional ha sido el resultado de una acción sostenida de la sociedad civil. El Centro para la Educación en Salud Reproductiva en Zambia (CRHE) lideró los esfuerzos de promoción con una fuerte coalición de socios para aprovechar los mecanismos existentes. Mwale, su Director Ejecutivo, pide “políticas correctas, asignación correcta, seguimiento correcto y sistemas correctos con un énfasis particular en los recursos humanos correctos” para garantizar que la agenda de UHC sea un éxito. Él cree que la inclusión de la planificación familiar dentro del esquema de seguro de salud es una medida de empoderamiento de que las personas ahora pueden realmente demandar servicios. El modelo de Zambia sienta un fuerte precedente para que lo sigan otros países que se embarcan en reformas de UHC. Los esfuerzos de CRHE y sus socios para dedicarse a la defensa basada en evidencia son una historia de fe en la acción de cobranza.

Lograr la cobertura universal de salud en Uganda sigue siendo un trabajo en progreso. El llamado para acelerar los esfuerzos hacia la inclusión de la planificación familiar dentro de la agenda de UHC proviene del gobierno. El Ministro de Vivienda y Desarrollo Urbano, Dr. Chris Baryomunsi, es un defensor de la planificación familiar que hizo un llamado apasionado a los miembros del Parlamento para que asuman la “responsabilidad cardinal” para garantizar que se cumplan los compromisos de FP2020.

El compromiso político debe traducirse en inversiones en recursos financieros y demostraciones de rendición de cuentas. Mugirwa afirma: “El 'compromiso político' es un lenguaje que se usa a menudo en la UHC, pero necesitamos definirlo mejor. Yo diría que el compromiso político es un compromiso por escrito, medible y con un límite de tiempo. Solo si el compromiso está documentado podemos atribuirle responsabilidad”.

La defensa de las organizaciones de la sociedad civil o los campeones dentro de los gobiernos puede dar forma e impulso a los compromisos. Pero el poder de promulgar el cambio no se encuentra únicamente en manos de los funcionarios. “Las comunidades también tienen una responsabilidad”, dice Mugirwa. “Es necesario que haya responsabilidad mutua en la búsqueda de la UHC. Los gobiernos deben invertir y las comunidades deben poseer. Los guardianes pueden servir como catalizadores”.

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los Conferencia Internacional sobre Planificación Familiar 2021 presentó un tema oportuno de UHC: No sin planificación familiar. Tanto el logro de la UHC como la inclusión de la planificación familiar tienen sus desafíos y, sin embargo, algunas agencias y países han convertido estos desafíos en oportunidades y están mostrando un progreso innovador. Existe una necesidad constante de resolución de problemas para avanzar en la planificación familiar dentro del contexto más amplio de UHC. Los países que están dejando poblaciones atrás necesitan: Innovar. Colaborar. Acelerar. ¡Ahora! El Dr. Igharo, de The Challenge Initiative, concluye: “Hay un aire de frescura con UHC: ahora estamos discutiendo por primera vez las necesidades de inversión para la sostenibilidad y la escalabilidad, incluida la participación del sector privado, no solo la financiación a corto plazo para las necesidades del proyecto. en el sector público.”

En resumen, es hora de lanzar la moneda de dos caras que es UHC y planificación familiar, y la evidencia indica que es una victoria de cualquier manera.

Sathyanarayanan Doraiswamy

Académico/Humanitario

La Dra. Sathya Doraiswamy es una profesional sénior de la salud pública con 20 años de experiencia en la academia, el gobierno, las ONG y la ONU. Su formación académica es una Licenciatura en Medicina/ Cirugía y una Maestría en Medicina Comunitaria de Chennai, India. Tiene un Doctorado en Salud de la Universidad de Bath, Reino Unido. Tiene diplomas de posgrado en Investigación de Población Aplicada, Estadística Aplicada y Gestión de Recursos Humanos. Ha trabajado y enseñado en Asia, África Subsahariana, Europa y Medio Oriente en diversas capacidades. La mayor parte de su carrera ha consistido en apoyar respuestas humanitarias de salud sexual y reproductiva para poblaciones afectadas por conflictos. Tiene intereses especiales en la salud de los refugiados, la salud y los derechos sexuales y reproductivos de las comunidades marginadas y el fortalecimiento de los sistemas de salud, particularmente en entornos frágiles. Tiene varias publicaciones en revistas líderes y se ha presentado en muchas conferencias mundiales. Actualmente tiene su sede en Doha, Qatar y es Representante designado del Fondo de Población de las Naciones Unidas y está listo para comenzar un nuevo capítulo en su carrera a partir de abril de 2021.