Un enfoque de curso de vida para la salud reproductiva

A partir de 2017, se estima que había 962 millones de personas mayores de 60 años en todo el mundo. Para 2050, el número de personas en este grupo demográfico se espera que alcance los 2.100 millones, manteniendo el ritmo del número proyectado de adolescentes (2 mil millones). El tercer Objetivo de Desarrollo Sostenible se esfuerza por “garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades” a través de varios objetivos, incluido el acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva (SSR). La SSR debe ser una parte central de la vida de las personas a medida que envejecen. Abordar la salud y el bienestar en todas las etapas de la vida es esencial para el bienestar general de las sociedades.

Impactos de un enfoque de ciclo de vida para la SSR

Las necesidades y los deseos de salud reproductiva son dinámicos a lo largo del tiempo: el enfoque actual del ciclo de vida se creó para responder a estas necesidades cambiantes. El marco del enfoque del curso de vida a la salud reproductiva pretendía considerar las necesidades y los deseos de las personas en materia de salud reproductiva a lo largo del tiempo, a lo largo de las diversas etapas de la vida, incluyendo:

• Antes del embarazo. 
• El embarazo.
• Infancia.
• Infancia. 
• Adolescencia. 
• Años reproductivos.
• Años post-reproductivos.

Sin embargo, en la práctica, la implementación del enfoque ha sido desigual, centrando la mayor parte de la atención y los recursos en las etapas iniciales de la vida. Esto fue en detrimento de los adultos mayores a pesar de la importancia de garantizar que todas las personas de todas las edades sean lo más saludables posible. Además, la evidencia específica muestra que adultos mayores experimentan violencia interpersonal (VPI), infecciones de transmisión sexual y un mayor riesgo de cánceres de los órganos reproductivos. 

La etapa de la vida adolescente y juvenil es formativo—las personas definen y solidifican sus valores fundamentales, toman decisiones importantes en la vida y se desarrollan cognitiva y neurológicamente. De manera similar, la etapa de la vida del adulto joven también suele ser cuando las personas toman decisiones importantes en la vida, como cuándo y cómo tener hijos. Por lo tanto, muchos programas y recursos se enfocan en estas dos etapas de la vida. Sin embargo, con más y más mujeres que retrasan el matrimonio y el parto en todo el mundo (y el hecho de que una vida sexual no termina cuando terminan los años reproductivos) es importante centrarse en adultos de mediana edad y mayores.

Necesidades clave de SSR a lo largo de la vida de una mujer 

La maternidad tiene un impacto significativo en las personas. Para muchas mujeres, estos nacimientos ocurren relativamente temprano en sus vidas. Sin embargo, en regiones como el África subsahariana (donde las tasas de fecundidad siguen siendo altas), las mujeres tienen hijos distribuidos a lo largo de sus años reproductivos, con mayor orden de nacimiento a edades más avanzadas. Además, en gran parte de América del Norte y Europa, un número creciente de mujeres son retrasar tener hijos. La edad promedio en el primer nacimiento ha aumentado a 30 años, y los nacimientos posteriores ocurren entre los 40 y 50 años de la mujer. Por lo tanto, la prevención del embarazo sigue siendo una necesidad hasta la menopausia. Sus preferencias, prioridades y experiencias relacionadas con la planificación familiar (PF) a menudo son excluido de la investigación y prestación de servicios. Las necesidades y preferencias de PF de los hombres mayores son igualmente ignoradas.

Muchos adultos continúan con su vida sexual hasta bien entrada la edad adulta. Se estima que 80% de hombres y 65% de mujeres permanecen sexualmente activos en la vejez. Tanto hombres como mujeres experimentan cambios relacionados con su salud sexual, incluidos los efectos de la menopausia y la disminución de la testosterona. Las mujeres mayores, en particular, tienen un riesgo único de infección por VIH debido a los efectos de la menopausia (disminución de la lubricación, sequedad vaginal y atrofia de la pared vaginal).

Además, los adultos mayores en gran medida no usan condones (actualmente el único anticonceptivo que protege contra el control de la natalidad y la transmisión de ITS) ya que no los necesitan para el control de la natalidad. Debido a estos factores biológicos y de comportamiento, los adultos mayores tienen tasas significativas de transmisión de ITS y son diagnosticado más tarde en el curso de la infección por el VIH que las personas más jóvenes.

Cada año, aproximadamente 100.000 personas mayores de 50 años adquieren el VIH. El setenta y cuatro por ciento de esta población vive en el África subsahariana. Fuera de los riesgos de transmisión, los adultos mayores de 50 años enfrentan consideraciones únicas en el tratamiento. Si bien es más probable que las personas mayores de 50 años continúen con la terapia antirretroviral (TAR), los adultos mayores son menos probabilidades de responder al ART tradicional. El manejo del VIH se vuelve más difícil a medida que los adultos mayores desarrollan más enfermedades no transmisibles como diabetes e hipertensión.

Crédito: Yagazie Emezi/Getty Images/Images of Empowerment.

El riesgo de diferentes formas de cáncer reproductivo (mama, cuello uterino, ovario, útero, próstata) también aumenta con la edad. El cáncer de próstata es el segundo cáncer más diagnosticado en el mundo y es el principal causa de muerte por cáncer en 48 países, muchos de ellos en África subsahariana, el Caribe y América Central y del Sur. En las mujeres, el cáncer de mama y el cáncer de cuello uterino son los dos cánceres más comunes. El cáncer de mama representa 1 de cada 4 casos de cáncer y 1 de cada 6 muertes por cáncer en todo el mundo. Algunos de los aumentos más rápidos en la incidencia de cáncer de mama se están produciendo en el África subsahariana. El cáncer de cuello uterino es el cuarto más frecuentemente diagnosticado en el mundo y es el cáncer más comúnmente diagnosticado en 23 países. Es la principal causa de muerte por cáncer en 36 países, muchos de ellos en el África subsahariana, Melanesia, América del Sur y el sudeste asiático. 

El cáncer de cuello uterino se considera una forma de cáncer altamente prevenible. Las medidas de prevención altamente efectivas incluyen:

• Vacunación contra el Virus del Papiloma Humano (VPH), una ITS que puede provocar lesiones en el cuello uterino que generalmente se convierten en cáncer más adelante en la vida.
• Exámenes regulares de cuello uterino.
• Seguimiento oportuno de hallazgos anormales. 

Sin embargo, debido a la disminución de las pruebas de detección, las tasas de incidencia han aumentado en todo el mundo (sobre todo en Europa del Este, Asia Central y África subsahariana). De hecho, solo 44% de las mujeres en países de ingresos bajos y medianos (LMIC, por sus siglas en inglés) se han sometido alguna vez a pruebas de detección del cáncer de cuello uterino. Esto indica una disparidad significativa en el acceso a los servicios preventivos., lo que también conduce a mayores tasas de enfermedad y mortalidad. en Kenia, nueve mujeres mueren cada día de cáncer de cuello uterino, mientras que solo 16% de mujeres elegibles informan haber sido examinadas para detectar la enfermedad.

Si bien el aumento del riesgo de ciertos tipos de cáncer ha sido bien reconocido por los proveedores y las campañas de educación sobre la salud, El riesgo de ITS entre los adultos mayores es poco conocido y abordado debido a varios factores, que incluyen:

• Sesgo del proveedor y de la salud pública.
• Políticas insuficientes.
• Normas sociales y culturales dañinas que perpetúan creencias discriminatorias sobre la salud sexual de los adultos mayores. 

En términos de prevención primaria, la vacuna contra el VPH es relativamente nueva. Solo fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. en 2006 y estaba dirigido a niños y adolescentes (9 a 13 años). Por estas razones, una gran proporción de adultos nunca han sido vacunados contra el VPH. A partir de 2020, menos de 30% de los LMIC tenían una campaña nacional de vacunación contra el VPH.

El cáncer de los órganos reproductivos y su tratamiento requerido pueden tener un impacto en la capacidad de una mujer para tener hijos. Dependiendo de cuándo se le diagnostique y del nivel de tratamiento requerido, algunas mujeres toman la difícil decisión de someterse a una histerectomía o radiación, lo que lleva a la menopausia inmediata.

Impacto de las normas sociales y culturales 

En muchos contextos, las normas sociales y las creencias culturales sustentan ideas dañinas sobre la vida sexual de los adultos mayores. A menudo, la creencia predominante puede ser de incredulidad: la idea de que los adultos mayores ni siquiera tienen sexo. Esto no refleja la realidad. En un estudio realizado en el suroeste de Nigeria, adultos de 50 a 75 años expresaron la importancia de la sexualidad en la vejez, con consecuencias tanto físicas como espirituales. En un estudio que examinó 29 países, los resultados indicaron que el deseo y la actividad sexual son omnipresentes en la mediana edad y continúa hasta la edad adulta.

Incluso si las personas aceptan que los adultos mayores tengan relaciones sexuales, no se espera que hablen sobre su vida sexual. Estas normas sociales y creencias culturales se manifiestan a través de políticas que pasan por alto la inclusión de los adultos mayores en los programas de salud sexual y el sesgo de los proveedores y trabajadores de la salud en las interacciones con los pacientes.

Las políticas generales de salud sexual y reproductiva a menudo no incluyen disposiciones específicas para llegar a los adultos mayores, como sí lo hacen con los adolescentes y jóvenes, y hay limitado a no inclusión de adultos mayores en el proceso de toma de decisiones, más allá de los políticos que puedan estar presentes. Y, en algunos casos, acceso gratuito a los servicios de SSR bajo los programas nacionales termina una vez que una persona alcanza cierta edad.

Además, en las interacciones con los proveedores y otros trabajadores de la salud, los adultos mayores pueden no sentirse cómodos al mencionar el tema de la SSRy los proveedores asumen que la SSR no es relevante para los pacientes mayores.

Finalmente, se limitan a ninguna campaña o salud sexual la educación dirigida a los adultos mayores, lo que genera importantes lagunas en la información sobre salud sexual entre esta población.

¿Qué están haciendo los programas para abordar estas brechas?

Los programas de cáncer de cuello uterino están en una posición única para abordar las necesidades de salud reproductiva de las mujeres a lo largo de sus vidas.

Programas de cáncer de cuello uterino

(pase el cursor para obtener más detalles)

Las infecciones por VPH que luego pueden conducir a cáncer de cuello uterino y lesiones precancerosas comienzan a desarrollarse mucho antes. Un enfoque de curso de vida para el cáncer de cuello uterino, como se describe en la figura a continuación, se ha utilizado en varios contextos diferentes. Está incluido en el recomendaciones de la OMS eliminar el cáncer cervicouterino para 2030. La prevención primaria comienza durante la niñez y la adolescencia, con una vacuna contra el VPH además de educación sobre salud sexual y otros servicios de salud. La prevención secundaria incluye exámenes de detección y tratamiento inmediato para mujeres de 30 años o más. Finalmente, la prevención terciaria tiene como objetivo tratar a mujeres de todas las edades diagnosticadas con cáncer invasivo.

Dado el crecimiento mundial de la población de adultos mayores proyectado para los próximos 30 años, la importancia de la sexualidad para las personas a medida que envejecen y el derecho que tienen las personas a disfrutar de una vida sexual rica y saludable hasta la vejez, es fundamental que los programas de SSR consideren a esta población en sus audiencias previstas y estrategias de divulgación. La atención holística de la salud —la prestación de servicios de salud y la atención de los aspectos interrelacionados de la vida de las personas en etapas específicas de la vida ya medida que envejecen— debe incluir la atención de la salud sexual y reproductiva. 

¿Querer aprender más? Lea sobre el trabajo de TogetHER for Health y PSI y la importancia de la integración del cáncer de cuello uterino en programas más amplios de SSR en este Preguntas y respuestas con Heather White, directora ejecutiva, Juntos por la Salud; Eva Lathrop, directora médica global, PSI; y Guilhermina Tivir, enfermera coordinadora, Proyecto PEER, PSI.