¿Cómo pueden las reformas del financiamiento de la salud mejorar el acceso a los servicios de PF para quienes más los necesitan?

Cuando la comunidad de planificación familiar se reunió en Pattaya en noviembre pasado para la Conferencia Internacional sobre Planificación Familiar (ICFP), volvimos a comprometernos con la idea de que la planificación familiar es una parte central y esencial de la Cobertura Universal de Salud (UHC). Este es un mensaje poderoso e importante, pero es importante que no permitamos que la marca UHC se interponga en el camino hacia el objetivo de UHC de brindar servicios de salud que las personas necesitan donde y cuando los necesitan sin una carga financiera.

La marca UHC a veces se aplica a los planes de seguro social de salud ('regímenes UHC') que agrupan los fondos de los contribuyentes y comparten los beneficios entre quienes contribuyen. Pero si la mayoría de estos beneficiarios son personas relativamente ricas que trabajan en la economía formal, cualquiera que sea la etiqueta, estos 'esquemas de CSU' pueden no promover el objetivo de la CSU. Incluir la planificación familiar en estos esquemas no debe ser nuestra prioridad a menos que estemos seguros de que se beneficiarán quienes más necesitan los servicios de planificación familiar.

La comunidad de planificación familiar debe responsabilizar a los formuladores de políticas para garantizar que las reformas de financiamiento de la salud bajo el nombre de UHC brinden servicios de planificación familiar de calidad a quienes más los necesitan.

La reforma del financiamiento de la salud puede ayudarnos a avanzar hacia la UHC.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el objetivo de UHC es que “todas las personas tengan acceso a la gama completa de servicios de salud de calidad que necesitan, cuando y donde los necesitan, sin dificultades financieras”. Utilizando un enfoque basado en los derechos, la comunidad global de planificación familiar está de acuerdo en que esta “gama completa de servicios de salud de calidad” debe incluir la planificación familiar. Y la cláusula “sin dificultades financieras” apunta a la necesidad de reformas en el financiamiento de la salud. Pero la cobertura universal de salud es un objetivo del sistema de salud en su conjunto, e incluso en el espacio de financiación de la salud, avanzar hacia la cobertura universal de salud no se trata de agregar un nuevo plan de seguro de salud además de los sistemas existentes. Más bien se trata de apoyar la transición de todo el sistema de los pagos "de bolsillo" hacia el "financiamiento común", al que los ciudadanos contribuyen de acuerdo con su capacidad, y del cual todos los ciudadanos (no solo aquellos que contribuyen) se benefician de acuerdo con sus necesidades. , como se describe en este Artículo de 2013 de Joseph Kutzin en el Boletín de la Organización Mundial de la Salud.

El seguro médico no es un árbol mágico del dinero.

Esta idea de “financiación mancomunada”¹ puede sonar como un seguro de salud, pero en muchos países, los gobiernos logran la “agrupación” recaudando ingresos a través de los impuestos generales y luego usándolos para pagar al personal del sector público para que brinde servicios de salud. Si la financiación conjunta proviene principalmente de los impuestos generales, ¿puede agregarse un plan de seguro de salud específico dirigido por el gobierno para recaudar contribuciones para generar más dinero para la salud? Ciertamente parece una idea atractiva, y esta es probablemente una de las razones de la popularidad política de tales esquemas. Sin embargo, según muchos economistas (incluido este Yazbeck et al artículo de 2020), dado que tantas personas en países de bajos y medianos ingresos trabajan fuera de la economía formal, el seguro social de salud financiado con impuestos laborales no es una forma efectiva de recaudar fondos para los programas de atención médica.

Reunir fondos a través de los impuestos generales y pagar los servicios a través del sector público generalmente crea un derecho universal, lo que significa que, al menos en principio, todos los ciudadanos pueden beneficiarse. Y la mayoría de los países hacen al menos algún esfuerzo para dirigir estos recursos hacia los más necesitados. Los esquemas de seguro de salud también pueden hacer esto, pero muchos no lo hacen; los planes de seguro social de salud agrupan los fondos de los contribuyentes, pero comparten los beneficios solo entre quienes contribuyen: los miembros del plan.

Una forma común de iniciar un plan de seguro de salud del gobierno es hacer que las contribuciones sean obligatorias para aquellos que ya están pagando impuestos sobre la renta y luego expandir el plan alentando a los trabajadores del sector informal a comprar. El plan es utilizar estos ingresos para subsidiar la membresía. para aquellos que no pueden pagar.

Lamentablemente, con demasiada frecuencia esta estrategia se atasca en la primera fase. Las personas en el sector informal solo pagan sus primas de seguro cuando saben que necesitarán servicios, por ejemplo, cuando ya están enfermas o cuando un bebé está en camino, por lo que sus contribuciones no cubren sus costos. En el sector formal, los intereses poderosos (sindicatos del sector público, por ejemplo) pueden exigir cada vez más beneficios de sus contribuciones. Si se otorgan estos beneficios adicionales, el costo de los servicios aumenta y, en lugar de que el plan de seguro genere ingresos adicionales para subsidiar la afiliación de los pobres, el gobierno termina teniendo que rescatar a la aseguradora. Los altos costos y los bajos ingresos significan que no hay ninguna de las ganancias necesarias para subsidiar la membresía de los pobres. Y entonces, aquellas personas para quienes los servicios de planificación familiar subsidiados o gratuitos realmente podrían marcar una diferencia probablemente ni siquiera formen parte del plan.

¿Qué muestra la evidencia? Perspectivas de África

Bueno, hasta aquí la teoría: ¿cómo se ven las cosas en la práctica? Un reciente BMJ Salud Global artículo de Barasa et al. analizó la cobertura de seguros en 36 países del África subsahariana. Encontraron solo cuatro países donde la cobertura del seguro médico nacional era más del 20 por ciento de la población. ¿Y qué se destacó de esos cuatro países? Ninguno de ellos dependía de las contribuciones de los afiliados para cubrir el costo del plan de seguro; todos lo pagaban principalmente a través de los impuestos generales, por lo que evitaron la trampa descrita anteriormente.

¿Qué pasa con la equidad? ¿Quién se beneficia de estos esquemas? Bueno, en los 36 países, especialmente aquellos donde la cobertura era baja y dependía de las contribuciones, cuanto más rico era, más probable era que se beneficiara del seguro de salud. Las últimas personas en beneficiarse de la mayoría de estos planes son las mujeres y niñas rurales de bajos ingresos y escasa educación. Lo que plantea la pregunta: ¿por qué deberían preocuparse si la planificación familiar está en el paquete de beneficios de un 'esquema UHC'?

Algo de optimismo: ¡un ejemplo positivo!

Pero esto no es todo pesimismo: algunos países están dando pasos realmente importantes. Una decisión clave hacia la equidad es romper el vínculo directo entre contribuyentes y beneficiarios.

Por ejemplo, el gobierno de Kenia está canalizando los ingresos generales hacia su institución de seguro de salud, el Fondo Nacional de Seguro de Salud (NHIF), y le está diciendo al NHIF que use ese dinero para comprar servicios para los más vulnerables. Esto aún se encuentra en sus primeras etapas y hay muchos desafíos que sortear: identificar e inscribir a las personas adecuadas, asegurarse de que los ciudadanos conozcan sus beneficios y puedan acceder a ellos, averiguar cuál es la mejor manera de pagar a los proveedores, promover la transparencia y la responsabilidad en la aseguradora. y, por supuesto, encontrar suficiente dinero. Pero el esquema se está implementando, con el objetivo de llegar a un millón de hogares de bajos ingresos en Kenia. Este esquema es conocido por todos como el "esquema UHC" y, con todas las advertencias anteriores, podría realmente hacer una contribución hacia el objetivo de UHC.

Y lo que es más importante, la PF está incluida en el paquete de beneficios del “esquema UHC” de Kenia, lo cual es una gran noticia. El siguiente paso procesable es garantizar que el esquema realmente brinde PF de calidad, integral y basada en derechos a quienes más lo necesitan. Todavía no lo es, y hay mucho más por hacer...

Una agenda para los defensores de la planificación familiar

La comunidad de planificación familiar tiene una voz poderosa, especialmente cuando trabajamos juntos a través de movimientos como FP2030. Debemos continuar asegurándonos de que ninguna reforma de salud importante descuide los derechos de salud sexual y reproductiva de las mujeres y las niñas. En el complicado campo de la reforma del financiamiento de la salud, debemos recordar a los formuladores de políticas que siempre se debe priorizar la PF. También debemos responsabilizarlos para garantizar que las reformas que están planeando se mantengan fieles al concepto mismo de UHC al brindar estos servicios clave, en primer lugar, a las mujeres y niñas más necesitadas.