Comment les gouvernements garantissent-ils que la planification familiale volontaire reste un « service essentiel » pendant la COVID-19 ?
Un focus sur l'Afrique orientale et australe
De diverses manières adaptées à leurs contextes, les pays du monde entier ont adapté les directives internationales sur la fourniture de services de planification familiale volontaire et de soins de santé reproductive connexes pendant la pandémie de COVID-19. Le suivi de la mesure dans laquelle ces nouvelles politiques réussissent à maintenir l'accès des femmes à des soins sûrs et de haute qualité fournira des enseignements précieux pour les réponses aux futures urgences de santé publique.
Fin janvier 2020, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a déclaré le COVID-19 une urgence de santé publique de portée internationale, une déclaration officielle qui a incité les gouvernements à exiger que seuls les soins de santé «essentiels» soient fournis pendant la pandémie. Bien que bien intentionnée, cette directive est également ambiguë. Alors que les travailleurs de la santé se démènent pour gérer des vagues de patients hautement contagieux et souvent gravement malades, qui décide quel type de soins de santé est essentiel ?
Au milieu d'une désignation incohérente des services «essentiels», d'établissements de santé surchargés, de fermetures, d'interruptions de la chaîne d'approvisionnement et de restrictions de voyage, sans action décisive, la fourniture de planification familiale volontaire diminuera inévitablement, avec des effets potentiellement dévastateurs. L'Institut Guttmacher estimé l'impact d'une baisse proportionnelle du 10% dans l'utilisation de méthodes contraceptives réversibles à courte et longue durée d'action dans 132 pays à revenu faible ou intermédiaire. Selon leurs calculs, cela se traduirait par 49 millions de femmes supplémentaires ayant un besoin non satisfait de contraceptifs modernes et 15 millions de grossesses non désirées supplémentaires au cours d'une année.
Heureusement, les gouvernements ont pris des mesures pour garantir que les soins de planification familiale volontaire restent essentiels et accessibles. Ci-dessous, nous soulignons les mesures prises par cinq pays d'Afrique orientale et australe et comparons leurs orientations aux recommandations suivantes de l'OMS :
- Substitution: Rendre les autres options contraceptives (y compris les méthodes barrières, les méthodes basées sur la connaissance de la fécondité et les contraceptifs d'urgence) plus facilement disponibles au cas où la méthode contraceptive habituelle d'une femme ne serait pas disponible.
- Exigences assouplissantes pour une ordonnance: Fournir un accès ininterrompu et des fournitures de plusieurs mois pour la contraception orale ou auto-injectable et la contraception d'urgence, ainsi que des informations claires sur la méthode et comment accéder aux soins de référence pour les effets indésirables.
- Partage des tâches: Permettre aux pharmacies et aux drogueries d'élargir la gamme d'options contraceptives qu'elles peuvent fournir et permettre des prescriptions pluri-mensuelles et l'auto-administration de contraceptifs injectables sous-cutanés si disponibles.
| De campagne | Substitution | Exigences de prescription relaxantes | Partage des tâches |
|---|---|---|---|
| Kenya | X | Recharges de 3 mois pour les pilules | Distribution à base communautaire (DBC) de pilules et de préservatifs A offert des conseils pour la fourniture continue d'injectables et d'autres méthodes autorisées dans les pharmacies et les pharmacies du secteur privé |
| Ouganda | X | Recharges de 3 mois pour les pilules | Autorisé pour les agents de santé communautaires (ASC), mais pas d'accent clair sur le secteur privé |
| Tanzanie | Pilules contraceptives d'urgence (PCU) recommandées | Recharges de 3 mois pour les pilules | Recommander que des PCU soient fournis dans toutes les pharmacies et pharmacies |
| Zambie | X | Recharges de 3 mois pour les pilules | X (N'a pas refusé, mais n'a offert aucune orientation claire) |
| Zimbabwe | Méthodes de connaissance de la fertilité (FAM) | Recharges de 3 mois pour les pilules | X (N'a pas refusé, mais n'a offert aucune orientation claire) |
Kenya
Le Kenya a publié un document d'orientation, Guide pratique pour la fourniture de soins et de services maternels, néonatals et de planification familiale dans le contexte de COVID-19, qui a officiellement désigné la planification familiale volontaire comme un service essentiel. Les recommandations incluent :
- Fournir des méthodes qui nécessitent moins d'interaction client/agent de santé (par exemple, les pilules contraceptives orales [OCP] par rapport à l'insertion d'un nouveau dispositif intra-utérin [DIU]), si elles sont acceptables pour les clientes
- Offrir des recharges prolongées (approvisionnement de trois mois) de pilules
- Offrir des injectables dans les établissements de santé publics et privés
- Minimiser l'encombrement dans les établissements de santé en offrant des soins de planification familiale 24 heures sur 24, mais en échelonnant l'accès des clients
- Conseiller les femmes sur les effets secondaires normaux de la contraception pour décourager l'arrêt prématuré de la méthode
- Encourager le partage des tâches par le biais de la distribution à base communautaire et des établissements du secteur privé, tels que les pharmacies et les pharmacies, pour alléger le fardeau des établissements de santé (uniquement pour les pilules et les préservatifs)
- Travailler avec des opérateurs de moto-taxi de confiance pour livrer des pilules et des préservatifs aux femmes de leurs communautés
L'ouverture du Kenya au partage des tâches le distingue de certains pays voisins. De manière générale, les orientations du gouvernement encouragent un équilibre entre l'innovation et la fidélité aux recommandations établies afin de maintenir l'accès des femmes à des soins de planification familiale sûrs et de qualité.
Ouganda
Le Mécanisme de financement mondial estimé qu'en raison des perturbations actuelles liées au COVID, le pourcentage de femmes mariées utilisant des méthodes de planification familiale modernes et traditionnelles pourrait passer du niveau actuel de 44% à 26% en un an, sans intervention. Pour aider à conjurer le résultats dommageables d'environ 941 800 femmes de moins recevant des soins de planification familiale, le gouvernement ougandais a publié un document d'orientation provisoire, Prestation soutenue des services de santé essentiels dans le contexte de la COVID-19 en Ouganda, donnant la priorité à la planification familiale volontaire en tant que service essentiel. Par la suite, le ministère de la Santé (MOH) a préparé des directives spécifiques sur les soins de santé reproductive dans le contexte de la pandémie. La démarche se concentre sur :
- Mettre l'accent sur la distribution à base communautaire par le biais d'équipes de santé villageoises (avec des limites sur le nombre de personnes assistant à des événements communautaires) et d'opérateurs de moto-taxi pour se connecter avec les clients qui ont besoin de recharges
- Sensibilisation clinique continue pour les méthodes à long terme et permanentes
- Fournir des fournitures de trois mois de méthodes à courte durée d'action, plutôt que d'obliger les femmes à retourner dans une clinique tous les mois
- Soutenir la poursuite de la contraception chez les femmes qui souhaitent limiter ou espacer les naissances (par exemple, les agents de santé examinent les dossiers pour identifier les clientes qui ont besoin de renouvellements et les contactent par le biais des équipes de santé du village ou des chauffeurs de moto-taxi formés)
- Conseiller les autorités sanitaires de district d'envisager de maintenir des niveaux de stock plus élevés que d'habitude, si possible
Il est intéressant de noter que malgré certains programmes pilotes réussis, les directives COVID de l'Ouganda ne recommandent pas le partage des tâches via la fourniture d'injectables dans les cliniques du secteur privé ou par les pharmacies. Cependant, le projet de l'Ouganda d'examiner les dossiers médicaux pour identifier les femmes qui ont besoin de recharges et d'engager des chauffeurs de moto-taxi de confiance pour contacter ces clients est une nouvelle approche qui pourrait être facilement reproduite en cas de succès.
Tanzanie
Au cours d'une séminaire en ligne en juin, le Dr Alfred Mukuwani, directeur adjoint de la santé reproductive et infantile de la Tanzanie, a expliqué que l'approche de la Tanzanie face au COVID-19 diffère de celle de certains pays voisins. Le pays n'a jamais complètement verrouillé, mais a plutôt mis l'accent sur la prévention des infections, principalement par le lavage des mains. la Tanzanie Nouvelles directives pratiques pour les services de nutrition maternelle et de santé infantile et de planification familiale pendant la COVID-19 se concentre sur les mesures suivantes :
- Suivre attentivement les stocks et commander avec précision les produits pour minimiser les ruptures de stock
- Différer les procédures chirurgicales invasives électives, telles que la ligature bilatérale des trompes
- Continuer à offrir des soins de planification familiale en établissement et exercer un contrôle de la prévention des infections pour protéger à la fois les clients et les prestataires de services
- Différer le retrait des méthodes à longue durée d'action pour réduire les contacts physiques entre les clients et les fournisseurs de soins de santé
- Suspension de la sensibilisation communautaire jusqu'à ce que les restrictions généralisées de mouvement soient levées
- Veiller à ce que les PCU - jugées particulièrement importantes alors qu'il est conseillé aux personnes de rester à la maison - soient facilement disponibles dans tous les établissements et points de vente de médicaments et auprès des ASC
- Fournir aux OCP des recharges jusqu'à trois mois
La fourniture de PCU est unique à la Tanzanie parmi les pays discutés ici, et leur accessibilité immédiate est particulièrement importante.
Zambie
Le gouvernement zambien a élaboré Directives générales pour la poursuite des services essentiels de santé publique, qui note que la probabilité d'une augmentation des grossesses non désirées pendant la pandémie nécessite un accès continu des femmes aux informations et aux soins de planification familiale volontaire. La stratégie de la Zambie pour maintenir la continuité de la planification familiale volontaire repose sur :
- Fournir des méthodes à court terme, car elles sont faciles à administrer, sans danger pour la plupart des femmes et nécessitent relativement peu d'interaction entre les clientes et les prestataires
- Assouplissement des exigences liées aux recharges sur les OCP, permettant des recharges de trois mois
Cependant, les contraceptifs injectables sont la méthode la plus populaire parmi les femmes zambiennes, et les directives ne mettent pas l'accent sur le partage des tâches (comme la fourniture par les pharmacies) pour accroître l'accès ou réduire la charge sur les établissements. En outre, les services de proximité ont été suspendus et les directives reportent le retrait des méthodes à long terme, la fourniture de DIU et les chirurgies électives telles que la vasectomie et la ligature des trompes. En conséquence, dans la pratique, de nombreuses femmes n'auront que peu d'options au-delà des préservatifs et des PCO, ce qui peut entraîner une diminution de l'utilisation de la planification familiale volontaire.
Zimbabwe
Certaines cliniques de planification familiale au Zimbabwe ont fermé à cause du COVID-19, et d'autres ont suspendu leurs services de proximité. Même là où les cliniques restent ouvertes et fournissent une gamme complète de soins contraceptifs, la fréquentation a chuté de manière abrupte ; une organisation non gouvernementale (ONG) signalé que le nombre de clients a chuté de 70% en avril 2020. Le ministère de la santé du Zimbabwe a élaboré des directives qui, à l'instar de celles des autres pays, affirment que la planification familiale volontaire est un service essentiel et que sa fourniture se poursuivra pendant la pandémie. Cependant, contrairement à la Zambie et au Kenya, dont la stratégie principale est la fourniture de méthodes à courte durée d'action, le Zimbabwe promeut les méthodes de sensibilisation à la fécondité (FAM), telles que l'aménorrhée liée à la lactation et la méthode des jours fixes. Cet accent mis sur les FAM est unique ; elles constituent une option viable, d'autant plus que l'accès aux installations est limité. Cependant, l'efficacité des FAM varie considérablement et des conseils intensifs seront nécessaires pour réussir à déplacer les clients qui utilisent actuellement d'autres méthodes.
Implications pour un accès continu à la contraception
| De campagne | Implications des directives pour un accès continu à la contraception |
|---|---|
| Kenya | Les directives ont généralement des implications positives pour l'accès continu aux méthodes à court terme. Le partage des tâches via le DBC (pilules et préservatifs) et le secteur privé est mis en avant, y compris par des moyens innovants tels que les opérateurs de moto-taxi. Des méthodes à long terme sont disponibles pour que les femmes commencent et/ou continuent si elles peuvent se rendre dans un établissement. |
| Ouganda | Les directives ont généralement des implications positives pour l'accès aux contraceptifs pour les personnes qui se sentent à l'aise pour recevoir des soins via la DBC et les établissements de santé. Les femmes qui sont loin des établissements ont moins d'accès, car les directives ne mettent pas l'accent sur la fourniture par le biais de cliniques ou de pharmacies du secteur privé. L'accès est encore plus limité pour les clients qui ne peuvent ou ne veulent pas quitter leur domicile. Aucune emphase sur les FAM, qui pourraient être une méthode de substitution pour les clients coincés à la maison. |
| Tanzanie | Les directives offrent une certaine continuité pour les personnes qui souhaitent et peuvent visiter un établissement ou une pharmacie (parmi les pays examinés ici, seule la Tanzanie n'a pas verrouillé). Sinon, l'accès est limité car la sensibilisation de la communauté clinique et la DBC sont suspendues. Les lignes directrices recommandent que les drogueries et les pharmacies stockent les PCU. |
| Zambie | Les directives offrent une certaine continuité de la planification familiale, en particulier pour les clients qui préfèrent les pilules ou les préservatifs, mais offrent très peu d'options pour les femmes qui préfèrent les méthodes à longue durée d'action. |
| Zimbabwe | Les soins cliniques de proximité étant suspendus et les ASC étant invités à rester à la maison, les options contraceptives sont limitées pour les femmes qui ne peuvent ou ne veulent pas se rendre dans un établissement. Les directives recommandent de les remplacer par des FAM, mais l'efficacité de ces méthodes est limitée si les femmes et les couples ne sont pas correctement conseillés sur leur utilisation et sur l'importance de l'observance. |
Que pouvons-nous apprendre de ces réponses variées au COVID-19 ?
Alors que les directives de l'OMS ont fourni une plate-forme générique pour les réponses au COVID-19, les pays discutés ici ont personnalisé leurs propres objectifs, politiques et contextes politiques. La recommandation la plus couramment adoptée par l'OMS est d'assouplir les exigences pour permettre un accès plus facile aux méthodes à courte durée d'action jusqu'à trois mois. Cependant, en ce qui concerne la recommandation selon laquelle des substitutions doivent être effectuées lorsque la méthode préférée n'est pas disponible, les orientations des pays varient considérablement. Par exemple, le Zimbabwe donne la priorité aux FAM, tandis que la Tanzanie donne la priorité à la contraception d'urgence. Il existe également des variations importantes dans le niveau de flexibilité : alors que l'Ouganda et le Kenya ont des approches plus ouvertes qui encouragent l'innovation, la Tanzanie et la Zambie semblent être plus restrictives.
La pandémie a poussé les pays à ajuster rapidement leurs politiques et à adopter des mesures qui, dans des circonstances normales, pourraient prendre des années à mettre en œuvre. Lorsque l'urgence sera levée, il y aura de nombreuses opportunités d'étudier ce qui a fonctionné, ce qui n'a pas fonctionné et quelles mesures pourraient être appliquées non seulement aux futures pandémies, mais également aux conseils quotidiens en matière de planification familiale. Les questions programmatiques et de recherche illustratives comprennent :
- Les femmes qui ont reçu des renouvellements de pilules pour trois mois ont-elles continué à les prendre comme prescrit, ou ont-elles oublié sans les contrôles mensuels habituels avec les prestataires ? Ont-ils eu des problèmes avec le stockage de trois mois de pilules ?
- En l'absence d'autres choix, combien de couples ont utilisé les FAM et comment les taux de grossesse ont-ils été affectés ? Là où les FAM ont été efficaces, quel type de conseil les femmes et les couples ont-ils reçu ?
- Quel a été le succès des innovations, telles que l'utilisation d'opérateurs de moto-taxi pour fournir des contraceptifs pendant les confinements ? Les femmes pourraient-elles payer les coûts dans les agglomérations urbaines pauvres ou les zones rurales ?
- Comment les pays ont-ils pu changer si rapidement leurs politiques ? Que peuvent apprendre les défenseurs de la planification familiale et les chercheurs en politiques du processus
- Dans quelle mesure les femmes et les couples ont-ils été satisfaits de passer de leurs méthodes habituelles à quelque chose de plus facilement disponible pendant la pandémie ? Sont-ils revenus après l'assouplissement de la réglementation ?
- Comment les taux de natalité ont-ils été affectés dans chaque pays ?
Il reste à voir si la réponse d'un pays sera plus efficace que d'autres. À l'avenir, il sera important de suivre tous les indicateurs clés de la santé reproductive/planification familiale pour tirer des leçons précieuses des expériences des femmes et des couples utilisant la planification familiale volontaire en ces temps extraordinaires.
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Financé par l'USAID Projet de recherche de solutions évolutives (R4S), avec l'assistance technique de l'USAID Projet EnvisionFP, a développé une série de questions d'enquête qui peuvent être ajoutées aux études et activités en cours pour saisir systématiquement les effets de la pandémie de COVID-19 et du processus de rétablissement sur l'accès et l'utilisation de la planification familiale volontaire.
