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Travail inachevé pour l'accès à la contraception et la prévention du VIH


L'étude historique Evidence for Contraceptive Options and HIV Outcomes (ECHO) est le premier essai clinique randomisé à grande échelle à étudier la relation entre l'utilisation de méthodes de planification familiale hormonale et le risque de contracter le VIH - un double fardeau auquel beaucoup trop de femmes sont encore confrontées . Bien que les résultats de l'étude aient fourni des informations précieuses, nos collègues de FHI 360 expliquent qu'il reste encore beaucoup de travail à faire.

De grands progrès ont été réalisés dans l'élargissement de l'accès aux soins de planification familiale et aux services de prévention du VIH ; cependant, les femmes continuent de subir le double fardeau des grossesses non désirées et de l'infection à VIH. Les craintes que la contraception elle-même puisse augmenter le risque de contracter le VIH ont conduit à la conception et à la mise en œuvre de l'essai historique ECHO. ECHO était un essai clinique randomisé comparant l'incidence du VIH, les événements indésirables et les taux de grossesse chez 7 829 femmes africaines randomisées pour recevoir trois produits contraceptifs autorisés : l'acétate de médroxyprogestérone à dépôt intramusculaire (DMPA), un dispositif intra-utérin en cuivre et un implant au lévonorgestrel. Les résultats ont été présentés lors d'une conférence à Durban, en Afrique du Sud, en juin 2019 et Publié dans Le Lancet. L'incidence du VIH était similaire dans les trois groupes et toutes les méthodes étaient sûres et très efficaces. À la lumière des résultats d'ECHO, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a réuni un groupe d'experts pour examiner les données sur l'éligibilité à la contraception pour les femmes à haut risque de contracter le VIH et a publié conseils mis à jour en août 2019, qui indiquait que toutes les méthodes d'essai pouvaient être utilisées en toute sécurité par les femmes à haut risque de VIH.

L'étude ECHO a identifié une incidence globale du VIH très élevée de 3,8 pour 100 femmes-années parmi les jeunes participantes à l'étude (âge médian de 23 ans) à la recherche d'une contraception dans les quatre pays de l'étude : Eswatini, Kenya, Afrique du Sud et Zambie. Cette découverte alarmante parmi les femmes qui ont reçu des services de prévention du VIH, y compris le dépistage des IST, les préservatifs et la prophylaxie pré-exposition (PrEP) plus tard dans l'essai, a tempéré la nouvelle encourageante de l'absence de différence dans le risque de VIH par méthode contraceptive. La discussion de cette découverte a conduit à des appels à des mesures urgentes et agressives pour étendre les services de prévention du VIH centrés sur les femmes, y compris la PrEP, pour les femmes dans les programmes de planification familiale. Les résultats ont également soutenu l'élargissement de l'accès à la gamme complète de produits contraceptifs pour les femmes à haut risque de VIH. L'OMS a lancé un effort concerté pour soutenir les programmes nationaux, en particulier en Afrique, afin d'agir de manière agressive sur les conclusions d'ECHO pour améliorer l'intégration PF-VIH.

DMPA-IM, 2-rod levonorgestrel implant, and the copper IUD. Photo credit: Leanne Gray
DMPA-IM, implant de lévonorgestrel à 2 bâtonnets et DIU au cuivre. Crédit photo : Leanne Gray

Aujourd'hui, en 2021, nous sommes confrontés au défi supplémentaire de la pandémie de COVID-19 sur l'accès aux soins de planification familiale et aux services de prévention du VIH. En ce qui concerne la planification familiale, mesures importantes pour maintenir l'accès aux soins essentiels de planification familiale pour les femmes et les filles comprennent l'utilisation de la télésanté pour le conseil, le dépistage, la fourniture de méthodes et la gestion des effets secondaires ; utilisation prolongée de DIU et d'implants ; et l'auto-administration de Sayana Press (DMPA-SC). Malheureusement, de nombreux programmes ont connu des baisses de fréquentation et signes précoces d'augmentation des taux de grossesse chez les jeunes femmes.

La pandémie de COVID-19 a également défié la prévention, les soins et le traitement du VIH programmes. Dans de nombreuses régions où les femmes sont les plus exposées au risque de VIH, mise à l'échelle de la PrEP est encore à un stade précoce. Associer les services de PrEP à la planification familiale offre une opportunité « gagnant-gagnant ». La récente approbation par l'Agence européenne des médicaments du anneau vaginal de dapivirine pour la prévention du VIH chez les femmes dans les milieux à forte prévalence du VIH devrait conduire à une approche de prévention complémentaire en plus des pratiques sexuelles à moindre risque lorsque les femmes ne peuvent pas prendre ou n'ont pas accès à la PrEP orale. De plus, le HIV Prevention Trials Network a récemment annoncé qu'un essai évaluant l'innocuité et l'efficacité du cabotégravir injectable à action prolongée (CAB LA) pour la PrEP chez les femmes en Afrique a été arrêté prématurément par le Conseil de surveillance des données et de l'innocuité lorsque CAB LA s'est avéré supérieur à la PrEP orale dans la prévention de l'acquisition du VIH. L'ajout d'un agent de PrEP injectable à action prolongée à la boîte à outils de prévention devrait aider à atténuer les problèmes d'accès et d'observance. De plus, le calendrier d'injection de 8 semaines peut être synchronisé avec la fourniture de contraceptifs injectables. Les recherches en cours déboucheront, espérons-le, sur des technologies polyvalentes qui préviendront à la fois la grossesse et le VIH.

À la fin de l'étude ECHO, la plus grande crainte des enquêteurs de l'étude était que le monde de la planification familiale et de la prévention du VIH revienne à ses activités habituelles et ne continue pas à agir sur les résultats d'une importance cruciale pour la santé des femmes. Maintenant, avec la triple menace du COVID-19, du VIH et des grossesses non désirées, nous devons agir de manière décisive pour nous assurer que la peur de reprendre les affaires comme d'habitude, ou même les affaires moins que d'habitude, n'est pas réalisé.

 

Pour en savoir plus sur la façon d'adapter la planification familiale et l'accès aux contraceptifs dans le contexte actuel de pandémie, consultez notre COVID-19 [feminine] contenu.

Timothy D. Mastro, MD, DTM&H

Directeur scientifique, FHI 360

Timothy D. Mastro, MD, DTM&H est directeur scientifique de FHI 360, Durham, Caroline du Nord. Il est également professeur adjoint d'épidémiologie à la Gillings School of Global Public Health de l'Université de Caroline du Nord à Chapel Hill. Il supervise les programmes de recherche et scientifiques de FHI 360 menés aux États-Unis et par l'intermédiaire des bureaux de FHI 360 dans 50 pays à travers le monde. Le Dr Mastro a rejoint FHI 360 en 2008 après 20 ans à des postes de direction scientifique aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis. Son travail a porté sur la recherche et les programmes sur le traitement et la prévention du VIH, la tuberculose, les IST et la santé reproductive, notamment en siégeant au comité de gestion scientifique de l'essai clinique randomisé ECHO étudiant le risque d'acquisition du VIH et les avantages de trois méthodes contraceptives chez les femmes en Afrique.

Kavita Nanda, MD, MHS

Directeur de la recherche médicale, du développement et de l'introduction de produits, FHI 360

Kavita Nanda, MD, MHS, directrice de la recherche médicale, FHI 360, est une obstétricienne/gynécologue qui a consacré sa carrière au développement et à l'amélioration de l'utilisation des méthodes contraceptives pour les femmes. Elle a été co-investigatrice et présidente du comité de sécurité des contraceptifs pour l'essai Evidence for Contraceptive Options (ECHO), un essai randomisé multicentrique de trois contraceptifs différents et de l'acquisition du VIH chez 7 800 femmes africaines à haut risque de VIH. Le Dr Nanda a été chercheur principal pour plusieurs études FHI 360, notamment sur la sécurité des contraceptifs hormonaux chez les femmes atteintes de diverses conditions médicales, et directeur médical d'études pour plusieurs grands essais de prévention du VIH. Actuellement, le Dr Nanda est directeur d'un programme de développement d'un nouvel implant biodégradable pour la contraception financé par la Fondation Bill et Melinda Gates.