Leçons du Ghana pour éclairer le stockage et l'élimination en toute sécurité du DMPA-SC
Fournir aux femmes des récipients pour le stockage du DMPA sous-cutané (DMPA-SC)* et des objets tranchants peut aider à encourager des pratiques d'auto-injection sûres à domicile. Une élimination inappropriée dans des latrines à fosse ou des espaces ouverts reste un défi de mise en œuvre pour mettre à l'échelle en toute sécurité cette méthode populaire et très efficace. Grâce à une formation dispensée par des prestataires de santé et à un récipient increvable fourni, les clientes d'auto-injection inscrites à une étude pilote au Ghana ont pu stocker et éliminer de manière appropriée les contraceptifs injectables DMPA-SC, offrant des leçons pour la mise à l'échelle.
* L'acétate de médroxyprogestérone dépôt administré par voie sous-cutanée (DMPA-SC) est un contraceptif injectable tout-en-un administré tous les trois mois.
Accroître l'accès aux contraceptifs injectables grâce à l'auto-injection de DMPA-SC
La popularité mondiale des contraceptifs injectables n'a cessé d'augmenter au cours des dernières décennies, et le DMPA intramusculaire est la méthode de choix pour de nombreux utilisateurs en Afrique subsaharienne (Tsui et al. 2017). Plus récemment, plusieurs pays ont introduit un nouvel injectable, le DMPA-SC (nom de marque Sayana® Press), et son dispositif tout-en-un Uniject™ (Figure 1), qui offre la possibilité de s'auto-injecter à domicile (CHEMIN 2017a, CHEMIN 2017b). L'autonomie et la confidentialité rendues possibles avec le DMPA-SC (Murray et al. 2017) attirent particulièrement les jeunes, les nouvelles utilisatrices de la planification familiale (PF), celles qui veulent utiliser la méthode en cachette, ainsi que les femmes qui vivent en milieu rural ou loin des installations (Naï et al. 2020; Couverture et al., 2018; Keith et al. 2014).
Bien qu'il existe un intérêt généralisé pour l'amélioration de l'accès à l'auto-injection, la science de la mise en œuvre est nécessaire pour mieux comprendre cette nouvelle approche de livraison, en particulier en ce qui concerne le stockage et l'élimination. La OMS fournit des recommandations pour l'utilisation en établissement et dans la communauté, avec quelques conseils sur l'élimination des objets tranchants au niveau des ménages (PATH & JSI 2019). Les preuves existantes indiquent que sans conseils spécifiques, les femmes jetteront probablement les objets pointus et tranchants du DMPA-SC dans les latrines à fosse et les espaces ouverts, ce qui pose des risques pour la sécurité et l'environnement (Couverture et al. 2016, Couverture et al. 2017, PATH & JSI 2019).
Pilotage de l'auto-injection de DMPA-SC au Ghana
Pour atteindre ses objectifs FP2020, le Ghana s'est concentré sur l'introduction et la mise à l'échelle de la fourniture de DMPA-SC dans les établissements de santé publics et privés. Pour éclairer les efforts de planification nationale, le Service de santé du Ghana (GHS) a donné la priorité à la recherche sur l'auto-injection à domicile afin de mieux comprendre les pratiques de stockage et d'élimination dans un contexte où l'élimination à domicile dans des latrines à fosse et des espaces ouverts n'est explicitement pas autorisée. La Projet de preuve, dirigé par le Conseil de la population avec le soutien de la mission de l'Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) au Ghana, a collaboré avec le GHS pour mener une étude de faisabilité et d'acceptabilité introduisant le DMPA-SC et l'auto-injection.
Le processus d'introduction du DMPA-SC et de l'auto-injection à travers ce étude ont été menées dans les zones rurales, périurbaines et urbaines de deux régions du Ghana, Ashanti et Volta. Dans ces deux régions, une approche de formation en cascade a été utilisée pour former un total de 150 prestataires de PF dans huit établissements de santé publique à travers formation de trois jours des ateliers sur le counseling et l'administration du DMPA-SC, y compris comment apprendre aux clients à s'auto-injecter correctement. Suite aux formations, le DMPA-SC a été intégré dans les conseils et services complets de PF dans ces établissements. Les clientes qui ont volontairement choisi le DMPA-SC comme méthode contraceptive ont eu la possibilité d'être formées par le prestataire sur l'auto-injection. Après l'instruction et l'évaluation de l'auto-injection par le prestataire, le client a ensuite été autorisé à s'auto-injecter sous la supervision du prestataire et a reçu deux doses de DMPA-SC à emporter chez lui pour de futures auto-injections.
Les clients d'auto-injection ont également reçu des informations sur le stockage et l'élimination en toute sécurité du DMPA-SC, qui comprenaient des instructions pour : 1) stocker les dispositifs Uniject™ dans un endroit frais et sec à température ambiante ; 2) les jeter dans un récipient increvable ; et 3) retourner ce récipient à un établissement lorsqu'il était plein ou lorsque la femme avait alors besoin d'un renouvellement de DMPA-SC. De plus, chaque client a reçu un contenant increvable pouvant contenir jusqu'à 5 appareils Uniject™ usagés (Figure 1). Pour comprendre les expériences des femmes avec le DMPA-SC et les pratiques d'auto-injection, nous avons mené des entretiens quantitatifs avec 568 femmes (18-49 ans) après leur première, deuxième et troisième injections ainsi que des entretiens qualitatifs approfondis avec 58 femmes après leur troisième injection prévue. injection. Une description complète de l'intervention et des méthodes d'étude peut être trouvée à Naï et al. 2020.
Le stockage à domicile sûr et privé du DMPA-SC est faisable et « facile » : Presque toutes les femmes ont déclaré stocker les dispositifs Uniject™ conformément aux instructions dans un endroit frais et sec à température ambiante (96% après la troisième injection) et ont trouvé cela facile à faire (94%). Ces résultats s'appliquent à tous les groupes d'âge, aux nouvelles et anciennes utilisatrices de PF et aux femmes de tous les niveaux d'éducation. Les femmes ont pu garder le DMPA-SC hors de portée des enfants, et elles ont réussi à garder les appareils hors de portée des membres de la famille pour plus d'intimité, si elles le souhaitaient.
"Une fois que vous avez terminé [l'injection], vous le mettez dans un récipient et le gardez sous la poubelle, aucun enfant ne devrait y avoir accès pour jouer avec" - Client 1
«Elle a dit que je le garderais au réfrigérateur ou que je le conserverais dans un endroit frais afin qu'il ne soit pas affecté par la chaleur pour que le médicament se gâte. Je n'ai pas non plus de réfrigérateur donc quand je suis rentré à la maison j'ai une petite casserole donc je l'ai placée à l'intérieur… pour que les enfants n'y touchent pas… Je l'ai placée au fond de mon lit pour qu'ils ne puissent pas l'atteindre. – Cliente 2
"Je veux que tout soit secret, loin de mes parents, alors je l'ai stocké [Sayana Press® Appuyez] dans mon sac de premiers soins et je l'ai placé dans mon coffre et il y est toujours en sécurité » – Client 3
Récipients anti-perforation importants pour des pratiques d'élimination sûres : Presque toutes les femmes ont également déclaré avoir jeté correctement les dispositifs dans un contenant increvable (98% après 6 mois) et ont trouvé cela facile à faire (96%). Les femmes plus jeunes et celles de plus de 25 ans, les nouvelles et anciennes utilisatrices de PF, ainsi que les femmes de tous les niveaux d'éducation, se sont débarrassées correctement des appareils et ont trouvé cela facile à faire. Cependant, certains l'ont jeté dans les toilettes et ont déclaré que les prestataires leur avaient dit de le faire s'ils ne recevaient pas de récipient. D'autres qui n'ont pas reçu de conteneur ont mentionné que les prestataires leur avaient dit de conserver les seringues usagées dans une boîte.
"Je mets tout dans le récipient après les avoir utilisés et je leur donne quand ils arrivent." – Cliente 4
"Je l'ai jeté dans le récipient que m'a donné l'infirmière et après avoir terminé l'injection, je le leur ai rendu pour qu'il s'en débarrasse correctement. C'est ce qu'on m'a dit de faire, alors j'ai suivi la même procédure et ça a aidé ouais. Ça rendait tout secret… J'avais un problème pour le ramener à la clinique à cause de mon temps… Je suis toujours à l'école… [Mais] la meilleure façon est de le ramener à la clinique parce que je veux que ce soit secret alors il n'y a aucun moyen que je doive le garder ailleurs. – Client 3
« On ne m'a pas donné [de conteneur]. On m'a dit que les conteneurs n'étaient pas disponibles à ce moment-là, alors on ne m'a pas donné… Je l'ai enveloppé dans… de vieux journaux et je l'ai mis dans… un sac en polyéthylène noir avant de le mettre dans la latrine à fosse » – Client 5
Le retour des objets pointus et tranchants usagés aux établissements de santé est faisable mais difficile : Les conteneurs reçus par les femmes de l'établissement de santé pouvaient facilement contenir jusqu'à 5 dispositifs Uniject™ ; par conséquent, on ne s'attendait pas nécessairement à ce que les femmes rapportent le contenant pour l'éliminer au cours de la période d'étude de 6 mois. Certaines femmes ont déclaré avoir rendu le conteneur (37%) ou l'avoir donné à des agents de santé communautaires (ASC) qui se sont rendus chez eux pour des examens médicaux. Certaines femmes qui ont ramené le conteneur à l'établissement ont signalé des difficultés liées au temps ou aux coûts de transport.
Appliquer les enseignements tirés des pratiques de stockage et d'élimination sûres du DMPA-SC pour soutenir l'auto-injection
Notre étude démontre qu'avec une formation adéquate, les femmes sont capables de stocker et d'éliminer en toute sécurité le DMPA-SC. Ces résultats sont pertinents pour d'autres pays qui cherchent à élargir l'accès au DMPA-SC par l'auto-injection tout en abordant les risques écologiques et de sécurité associés à l'élimination des objets pointus et tranchants usagés dans des latrines à fosse et des éliminations à ciel ouvert. Au Ghana, les résultats de l'étude ont conduit le GHS à inclure des conteneurs dans les plans nationaux de mise à l'échelle pour l'auto-injection à domicile de DMPA-SC.
Les pratiques prometteuses émergentes comprennent :
- La fourniture de DMPA-SC pour l'auto-injection à domicile doit inclure des conteneurs pour l'élimination en toute sécurité des dispositifs Uniject™ usagés.
- Les conteneurs anti-perforation fournis dans cette étude étaient discrets et pouvaient contenir jusqu'à cinq dispositifs Uniject™.
- Si les conteneurs ne sont pas disponibles, les prestataires doivent discuter d'alternatives qui n'impliquent pas de jeter les appareils usagés dans des latrines à fosse ou un espace ouvert.
- Les prestataires peuvent décrire d'autres récipients ménagers que les femmes possèdent probablement déjà, tels que des récipients de gelée de pétrole en plastique avec des couvercles à vis (Figure 1), qui pourraient être utilisés comme une alternative sûre.
- L'augmentation des options au-delà du retour des conteneurs remplis à l'établissement de santé peut également faciliter une élimination appropriée.
- Des alternatives telles que la prise en charge par les ASC qui visitent déjà le ménage pour d'autres raisons, ou l'apport de conteneurs remplis à un point de dépôt pratique comme une pharmacie ou un autre établissement à proximité, peuvent éviter des temps et des coûts de transport supplémentaires.
