Améliorer l'utilisation de la contraception chez les jeunes parents pour la première fois
Mettre en évidence les réalisations des agents de santé communautaires en Inde
Avec l'augmentation de la population d'adolescents et de jeunes en Inde, le gouvernement du pays a cherché à relever les défis uniques de ce groupe. Le ministère indien de la Santé et du Bien-être familial a créé le programme Rashtriya Kishor Swasthya Karyakram (RKSK) pour répondre au besoin critique de services de santé reproductive et sexuelle pour les adolescents. Axé sur l'utilisation de contraceptifs chez les jeunes parents pour la première fois, le programme a utilisé plusieurs stratégies pour renforcer le système de santé afin de répondre aux besoins de santé des adolescents. Cela nécessitait une ressource de confiance au sein du système de santé qui pourrait approcher cette cohorte. Les agents de santé communautaires de première ligne sont apparus comme le choix naturel.
Liste des abréviations
| ACHA | Activistes de la santé sociale accrédités | MNT | Les maladies non transmissibles |
| AYSRH | Sexuelle et sexuelle des adolescents et des jeunes la santé reproductive |
ORC | Camps de proximité |
| ARSH | Santé reproductive et sexuelle des adolescents | psi | Population Services International |
| ARS | Services adaptés aux adolescents | PHC | Centres de santé primaires |
| AHD | Journées de la santé des adolescents | RKSK | Rashtriya Kishor Swasthya Karyakram |
| ANM | Infirmières sages-femmes auxiliaires | RCH-II | Programme de santé reproductive et infantile |
| ESB | Programme d'assurance de l'espacement à la naissance | SSR | Santé sexuelle et reproductive |
| FTP | Parent pour la première fois | TCIHC | L'initiative Challenge pour des villes en santé |
| FDS | Statique à jour fixe | UHIR | Registre de l'indice de santé urbaine |
| SIGS | Enquêtes sur l'information sur la gestion de la santé | UHND | Journées santé et nutrition urbaines |
| mCPr | Taux de prévalence de la contraception moderne | CUP | Centres de santé primaires urbains |
| NFHS | Enquête nationale sur la santé familiale |
Dans le monde entier, la population d'adolescents et de jeunes est en augmentation. Conformément à cette tendance mondiale, l'Inde compte actuellement plus de 358 millions de jeunes âgés de 10 à 24 ans. Parmi eux, 243 millions sont âgés de 10 à 19 ans, représentant 21.2% de la population du pays.
Comme dans la plupart des pays du monde, les besoins des jeunes indiens varient considérablement d'un pays à l'autre. facteurs sociétaux croisés tel que:
- Âge
- Sexe
- Stade de développement
- Circonstances de la vie
- Statut socioéconomique
- État civil
- Classer
- Région
- Contexte culturel
Beaucoup d'entre eux ne sont pas scolarisés ou ne travaillent pas et conditions vulnérables. Elles sont susceptibles d'être sexuellement actives et sont exposées à plusieurs risques pour la santé tels que les blessures, la violence, la consommation d'alcool et de tabac, ainsi que les grossesses et les accouchements précoces.
Beaucoup d'entre eux ont un accès limité à des informations et des services précis. Ils sont confrontés à plusieurs défis dus aux inégalités structurelles, notamment :
- La pauvreté
- Normes sociales peu favorables
- Éducation inadéquate
- Discrimination sociale
- Le mariage d'enfants
- Maternité précoce des adolescentes
Ces défis sont encore plus aiguës pour les adolescents résidant dans des milieux urbains à faible revenu.
En réponse à ce besoin critique, l'Inde Ministère de la santé et du bien-être familial inclus la santé génésique et sexuelle des adolescents (ARSH) en tant que stratégie technique clé dans le cadre de son programme de santé génésique et infantile (RCH-II). En 2014, le ministère a lancé un nouveau programme de santé des adolescents, Rashtriya Kishor Swasthya Karyakram (RKSK), qui souligne la nécessité de renforcer le système de santé pour répondre aux besoins de santé et de développement des adolescents.
RKSK identifie six priorités stratégiques pour les adolescents :
- La nutrition
- Santé sexuelle et reproductive (SSR)
- Maladies non transmissibles (MNT)
- Abus de substances
- Blessures et violence (y compris la violence sexiste)
- Santé mentale
Pourquoi se concentrer sur les jeunes parents pour la première fois ?
L'enquête nationale sur la santé de la famille (NFHS 4, 2015-2016) montre que le groupe d'âge avec le taux de prévalence contraceptive le plus bas est celui des femmes mariées âgées de 15 à 24 ans, plus précisément les jeunes parents mariés pour la première fois. L'enquête fournit un nombre croissant de preuves pour les exécutants de programmes comme Population Services International (PSI) et d'autres parties prenantes. La demande de contraceptifs chez les jeunes femmes actuellement mariées est modérée, autour de 50%. Environ un tiers seulement de cette demande est satisfaite par les contraceptifs modernes. Cela est peut-être dû aux normes sociales de l'Inde, qui attendent des jeunes femmes qu'elles fondent une famille dès qu'elles sont mariées. Selon NFHS 4, seules 21% des femmes sexuellement actives âgées de 15 à 24 ans en Inde ont déjà utilisé des contraceptifs modernes.
NFHS 4 a révélé que L'Uttar Pradesh, un État du nord de l'Inde, avait un besoin non satisfait élevé pour un méthode d'espacement des naissances chez les femmes mariées âgées de 15 à 19 ans (20.4%) et de 20 à 24 ans (19.1%). Avec plus de 200 millions d'habitants, l'Uttar Pradesh est l'État le plus peuplé de l'Inde et la subdivision de pays la plus peuplée du monde. Les preuves ont montré que les résultats de santé pour les mères et les bébés étaient nettement meilleurs s'ils attendaient deux ans entre les grossesses. Pourtant, les normes culturelles et sexospécifiques inéquitables concernant la fécondité et les préjugés des prestataires conduisent de nombreuses jeunes mères mariées de l'Uttar Pradesh (et d'ailleurs) à avoir des grossesses rapprochées qui compromettent leur santé.
Ce groupe d'âge (15-24 ans) est confronté à un ensemble unique de défis différents de ceux auxquels sont confrontées les femmes mariées plus âgées en ce qui concerne l'accès et l'utilisation des services de planification familiale. Les problèmes auxquels ces femmes sont confrontées incluent :
- Elles ont un pouvoir limité pour négocier les choix et les décisions en matière de contraception avec leur mari et les membres de leur famille. De plus, la communication entre conjoints sur la PF est extrêmement mauvaise.
- On s'attend à ce qu'ils suivent les normes sociales de la communauté de l'Uttar Pradesh, qui incluent de porter des enfants dès qu'ils sont mariés.
- La planification familiale n'est pas introduite pour les femmes qui n'ont pas encore accouché, en particulier les jeunes adolescentes (15-19 ans) mariées.
- Elles sont accablées par les tâches ménagères et ne sont pas autorisées à se mêler aux femmes âgées de leurs communautés et à l'ASHA/aux agents de santé communautaires.
Principales caractéristiques de conception du programme
En 2017, The Challenge Initiative for Healthy Cities (TCIHC) a commencé à fournir un soutien de coaching aux gouvernements locaux de l'Uttar Pradesh pour mettre en œuvre des programmes de planification familiale. Parmi celles-ci, cinq villes (Allahabad, Firozabad, Gorakhpur, Varanasi et Saharanpur) ont été sélectionnées pour ajouter la santé sexuelle et reproductive des adolescents et des jeunes (AYSRH) et l'utilisation de contraceptifs chez les jeunes parents pour la première fois (FTP) au programme de PF existant en septembre. 2018. Le TCIHC a basé son examen documentaire des lignes directrices et des stratégies du RKSK sur le fait que le RKSK a une approche en cascade pour introduire des stratégies pour les adolescents et les jeunes. Cela signifiait que leurs stratégies d'introduction des Journées de la santé des adolescents (AHD) dans les centres de santé primaires (PHC) ou les AHD communautaires étaient mises en œuvre dans les zones rurales. Après avoir atteint les zones rurales, RKSK a prévu d'introduire ces stratégies dans les zones urbaines. La introduction de ces stratégies aux segments urbains à faible revenu était donc l'une des dernières priorités.
TCIHC a défendu avec RKSK et présenté une stratégie de coaching-mentorat. Associée à la démonstration des résultats sur les avantages du déploiement des interventions pour les adolescents et les jeunes (en mettant l'accent sur l'utilisation de contraceptifs chez les jeunes parents pour la première fois) dans les poches urbaines de cinq villes de l'Uttar Pradesh, leur stratégie (cliquer pour agrandir) :
Plaidoyer pour rendre plus visibles les données sur les parents pour la première fois
Le projet a amplifié la absence de données parentales pour la première fois à partir des enquêtes d'information sur la gestion de la santé (HMIS), des systèmes d'information sur la santé des projets existants et des études disponibles au niveau de la population. Il a attiré l'attention sur ce groupe lors des réunions de suivi de la planification familiale au niveau des États et au niveau national et avec les équipes locales de gouvernance de la santé de la ville. Le projet a mis l'accent sur la priorité donnée au FTP en rendant ses données visibles lors des réunions d'examen.
Réalisation d'exercices de clarification des valeurs dans tous les centres de santé
Les centres de santé primaires urbains (UPHC) sont imbriqués dans des environnements sociaux et culturels complexes. Les prestataires de services de santé, en tant que membres dans ces contextes, maintiennent leurs propres croyances et systèmes de valeurs. Par ailleurs, les systèmes de soins de santé peuvent influencer les actions des prestataires sous forme de politiques et de normes. Ces influences induisent des préjugés des prestataires, ce qui peut entraîner une mauvaise qualité des soins, en particulier pour les adolescents mariés ou les jeunes couples mariés. Le TCIHC a réalisé ce besoin et a conseillé à RKSK de déployer une orientation sur l'ensemble du site de tout le personnel d'un CUP sur les attitudes et les croyances biaisées envers les jeunes qu'ils peuvent avoir. En collaboration avec le système, les points focaux des UPHC - le médecin responsable - ont été formés en tant que maîtres formateurs pour mener ces orientations sur l'ensemble du site du personnel de l'établissement sur la fourniture de services de santé adaptés aux adolescents. Cet exercice de clarification des valeurs est essentiel pour améliorer les connaissances et les attitudes du personnel des établissements de santé afin de fournir des soins de soutien sans jugement aux adolescents et aux jeunes, quels que soient leur âge, leur sexe et leur état matrimonial.
Identification de l'influenceur clé
Pour démontrer son succès, le projet a identifié un objectif en deux parties :
- Atteindre 100% de parents pour la première fois dans la communauté qui n'utilisent pas de méthodes contraceptives modernes avec des informations sur les méthodes de planification familiale.
- Les connecter aux services de PF.
Cela signifie que chaque parent pour la première fois dans la communauté a été rencontré et a fourni des informations correctes sur les méthodes de planification familiale et référé aux établissements où les méthodes de PF sont disponibles. Cela nécessitait une ressource de confiance au sein du système de santé qui pourrait approcher cette cohorte. Les agents de santé communautaires de première ligne Accredited Social Health Activists (ASHA) sont apparus comme le premier choix naturel et ont donc été identifiés comme «l'influenceur».
Coaché l'influenceur
Pour qu'une ASHA soit «l'agent du changement», il fallait un changement de comportement dans l'ASHA afin que la planification familiale et la FTP deviennent la priorité. Le changement de comportement nécessite toujours de la motivation et l'élimination des barrières qui empêchent un comportement particulier de se produire et/ou encouragent un autre comportement à sa place. TCIHC a réalisé un petit exercice avec des ASHA sélectionnés et identifié les facteurs qui motivent et démotivent un ASHA.
Sur la base de ces facteurs, TCIHC a adapté son modèle de coaching pour renforcer les capacités des ASHA. Ils pourraient alors atteindre l'objectif d'atteindre 100% de primo-parents non utilisateurs de méthodes contraceptives modernes. Cela les obligeait à comprendre les données sur les FTP pour capturer divers registres et les déchiffrer de manière significative pour arriver à des décisions programmatiques. Le TCIHC a introduit un coaching en trois étapes sur les «données pour la prise de décision» aux ASHA par l'intermédiaire des superviseurs ASHA, des infirmières sages-femmes auxiliaires (ANM):
ÉTAPE 1 : Compilez toutes les informations répertoriées sur les familles de la communauté dans le registre de l'indice de santé urbain (UHIR).
ÉTAPE 2 : Codez les nouveaux parents par couleur à partir du registre UHIR, marquez les utilisateurs (et leur choix de méthode) et les non-utilisateurs.
ÉTAPE 3 : Prioriser les visites à domicile des non-utilisateurs dans le plan de travail quotidien, la feuille de route. Segmentez les utilisateurs pour les visites de suivi et le service de rappel.
Le projet a introduit une tactique de coaching intelligent en cinq séances. En vertu de cela, les ASHA d'une ville particulière ont été divisées en groupes et chaque groupe avait un groupe diversifié d'ASHA, avec des interprètes, des adopteurs précoces (certains avec un état d'esprit de croissance) et des opposants. Cet échange entre pairs a permis un apprentissage rapide par les ASHA. Lentement, cette tactique a été intégrée aux réunions d'examen mensuelles de l'ASHA et de son superviseur, une infirmière sage-femme auxiliaire.
Performance mesurée de l'influenceur
Toute cette stratégie dépend de l'influenceur, c'est-à-dire des ASHA. Pour le rendre plus viable, il est important de surveiller régulièrement leurs performances concernant leur travail avec les FTP. Cependant, un point à considérer est que le HMIS en Inde ne désagrège pas les utilisateurs de la planification familiale par âge et nombre de naissances. En termes simples, l'âge et le nombre d'enfants ne sont pas enregistrés dans le SIGS et, par conséquent, il est difficile de déterminer la liste prioritaire des clients qui pourraient avoir besoin de planification familiale.
"Apprendre à remplir correctement mon journal m'a aidé à tenir un dossier client de manière systématique, et maintenant je peux facilement et rapidement extraire des informations spécifiques comme les détails des parents pour la première fois et du couple adolescent pour la planification familiale."
Par conséquent, le programme a investi dans la conception d'un projet de système de gestion de l'information sanitaire (PMIS). Le PMIS a capturé deux points de données critiques : enregistrer le nombre de femmes ayant reçu des informations sur la PF et enregistrer le nombre d'utilisateurs de la planification familiale par âge, choix de méthode et parité.
Une fois que le projet a commencé à collecter ces informations, il a été possible de suivre les indicateurs suivants :
- Accéder aux FTP
- Mise à jour des services à l'UPHC
- Prise de contraception par FTP dans chacune des structures
Création d'un accès aux incitations et à la reconnaissance
Il est important qu'une ASHA se sente motivée pour travailler en PF et avec les nouveaux parents. Ainsi il est important de coacher les ASHA sur les programmes gouvernementaux liés à la PF, comme le programme d'assurance de l'espacement à la naissance (ESB). Il prévoit une rémunération attrayante basée sur les résultats pour les agents de santé de première ligne pour encourager l'adoption de méthodes d'espacement. Dans le cadre de ce régime*, les ASHA sont remboursées un peu plus de $6 pour leurs services de conseil aux femmes pour retarder le premier accouchement et un espacement de deux ans entre les naissances suivantes. Le remboursement de l'ESB n'est traité que lorsque la femme adopte une méthode et continue avec une méthode pendant deux ans.
Ce système était resté sous-utilisé dans les zones urbaines. Les ASHA n'étaient pour la plupart pas au courant de ce programme et des documents requis pour les réclamations. Aucune réclamation n'étant traitée, le savoir-faire dans le traitement de cette réclamation manquait parmi les équipes de gouvernance de la ville.
Les défenseurs de l'équipe TCIHC, en étroite coordination avec le gouvernement, ont développé des étapes simples et faciles à comprendre pour soumettre des réclamations. Les étapes ont été distribuées via des documents et intégrées dans une session de coaching entre les ASHA et leurs superviseurs. De plus, l'équipe a formé le personnel de la gouvernance de la ville chargé de demander le remboursement des documents requis pour le programme ESB.
*Note de l'éditeur : les programmes cherchant à mettre en œuvre un programme similaire doivent vérifier les exigences. Les programmes de planification familiale de l'USAID sont guidés par les principes du volontarisme et du choix éclairé. Des informations sur ces principes peuvent être trouvé sur le site de l'USAID.
Résultats
L'expérience TCIHC de cinq villes a révélé que Les ASHA peuvent donner la priorité aux femmes jeunes et à faible parité, en particulier la première fois Parents, pour la planification familiale par :
- Recevoir du coaching et du mentorat.
- Mettre à jour périodiquement l'UHIR.
- Segmenter et répertorier les femmes en fonction de l'âge et de la parité.
Cette pratique facilite également la tenue d'un registre des jeunes PTF mariés âgés de 15 à 24 ans et donne la priorité à la catégorie des visites à domicile. Le coaching leur permet d'identifier facilement les FTP ayant des besoins de PF non satisfaits et de leur conseiller d'accéder aux services de PF à l'aide d'un Statique à jour fixe (FDS)/Antral diwas ("jour d'espacement") approche. En dessous de cette, les CUP fournissent des services de planification familiale de qualité, y compris des méthodes d'espacement à longue durée d'action, à des jours fixes largement diffusés et à des heures connues de la communauté.
Certains résultats notables sont (cliquez pour développer):
Saturation des FTP
Parmi toutes les femmes rencontrées au cours de la période d'intervention maximale d'octobre 2018 à juin 2019, près des deux tiers des femmes étaient des parents pour la première fois. En juillet 2019, la plupart Les ASHA avaient atteint plus de 90% des FTP dans leurs communautés avec des informations sur la PF.
Exposition au programme au cours des six derniers mois (femmes de 15 à 24 ans dans les villes de l'AYSRH)
TCIHC a mené une étude au niveau de la population, appelée Enquête de suivi des résultats dans cinq villes de l'AYSRH. L'enquête a révélé que presque 67% des femmes âgées de 15 à 24 ans avec un enfant ont déclaré avoir été exposées au programme. Cela signifie qu'ils avaient soit été conseillés par une ASHA, soit assisté à une réunion de groupe sur les choix de planification familiale, et/ou visité l'une des trois plateformes de prestation de services :
- Centres de santé primaires urbains.
- Camps de proximité (ORC).
- Journées urbaines santé et nutrition (UHND).
Utilisation de méthodes contraceptives modernes (femmes âgées de 15 à 24 ans dans cinq villes AY)
Les résultats de l'enquête ont indiqué une 17% augmentation du taux de prévalence de la contraception moderne (mCPR) chez les jeunes femmes de 15 à 24 ans ayant un enfant. Le mCPR a augmenté de 9% chez tous les 15-24 ans. Cette augmentation sans précédent du TPCm et l'exposition importante aux activités du programme au sein de cette population indiquent tous le rôle joué par les ASHA dans la fourniture d'informations et de services de PF aux jeunes mères.
Ce que les autres peuvent apprendre de notre travail
- L'approche TCIHC est un exemple pour d'autres villes rendre les données FTP visibles pour le gouvernement. Il est évident que les FTP doivent être atteints, et cela nécessite un influenceur pour les atteindre dans certains contextes.
- Renforcer la capacité des ASHA à déchiffrer les données pour la prise de décision est essentiel pour atteindre les FTP.
- Impliquer le gouvernement local, en particulier le chapitre des adolescents et des jeunes, ou les fonctionnaires du RKSK dans le cas du TCIHC, a créé dès le début l'appropriation de l'AYSRH interventions.
- Former le personnel de la gouvernance de la ville, les responsables de l'établissement et les agents de santé communautaires sur les systèmes, programmes et politiques de santé existants (tels que le programme ESB) grâce à un coaching pratique est un moyen complet de répondre aux besoins des jeunes parents pour la première fois sont remplies.
- L'établissement d'infirmières sages-femmes auxiliaires en tant qu'entraîneurs de l'ASHA pour remplir l'UHIR, l'élaboration de listes prioritaires de FTP et les aider à planifier leurs déplacements à domicile peut aider les ASHA dans leur travail de proximité.
- Reconnaître le rôle des agents de santé communautaires (ASHA en Inde) est important pour la motivation au travail - les gouvernements devraient en tenir compte lors de la conception des programmes. Il est important de motiver l'influenceur. Par conséquent, la ville devrait les récompenser et les reconnaître de temps à autre.
- La demande de services dans les UPHC générée par la sensibilisation de l'ASHA incite le prestataire à ignorer ses préjugés personnels. Un narration intéressante par le Dr Arshiya Sherwani, MOIC de l'UPHC Nagla Tikona, détaille ce qu'elle a ressenti après avoir été formée à l'exercice de clarification des valeurs.
Services adaptés aux adolescents : défis et solutions de mise en œuvre
En outre, la mise en œuvre de programmes utilisant des services adaptés aux adolescents (ARS) - une approche des services aux adolescents et aux jeunes qui les intègre dans le système de santé de manière systémique - fait face à plusieurs défis en Inde. Tel défis impactent la qualité des services de SSR pour les jeunes de tous les genres, y compris parents pour la première fois. Ces défis incluent :
- Les préjugés des prestataires sur l'offre de méthodes telles que les injectables aux jeunes femmes constituent un grand défi.
- La paperasse pour le remboursement par le biais du programme ESB (ESB), destiné à inciter les agents de santé de première ligne à encourager l'adoption de méthodes d'espacement, est un processus compliqué. Des lacunes dans les connaissances existent à la fois chez les agents de santé communautaires/ASHA sur la façon de soumettre les demandes et parmi les agents du gouvernement sur la façon de soumettre les demandes et les agents sur le mécanisme de traitement. Cela peut entraîner des retards aux deux extrémités.
PSI a relevé ces défis par le biais du projet TCIHC en :
- Concevoir un exercice de clarification des valeurs où PSI a entraîné les prestataires à effectuer des exercices de clarification des valeurs dans le cadre de l'exercice d'orientation sur l'ensemble du site. Cela a clarifié les préjugés et les mythes de nombreux fournisseurs.
- PSI a créé une brochure simplifiée sur le programme ESB qui explique comment travailler pour la PF est un investissement à long terme dans les agents de santé communautaires. En outre, PSI a formé les superviseurs de l'ASHA, les médecins responsables et le personnel de l'administration municipale sur le processus de mise à profit du programme ESB.
L'avenir de l'AYSRH en Inde
Investissements dans ados et l'utilisation de contraceptifs chez les jeunes parents pour la première fois répondent à leurs besoins spécifiques sans porter de jugement. Dans l'ensemble, les adolescents ont tendance à hésiter à accéder aux services de santé. D'après des études, nous savons qu'environ 26% d'adolescentes sont moins susceptibles de se rendre dans des établissements de santé publics ou des camps que les femmes des groupes plus âgés. Les adolescents ont tendance à accéder aux espaces du secteur privé (comme les pharmacies), où les méthodes de planification familiale à court terme (pilules et préservatifs) sont facilement disponibles en vente libre, en particulier dans les zones urbaines. Les jeunes ont besoin de choix plus larges pour la PF, le secteur privé joue un rôle crucial dans ce contexte. En outre, les fonctionnaires de la santé de la ville doivent se concentrer sur l'intégration des besoins de l'AYSRH dans leurs programmes de routine, afin que les programmes et les initiatives soient exploités et utilisés de manière optimale.
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