Consultoria Técnica sobre Alterações Menstruais Induzidas por Anticoncepcionais

As alterações menstruais induzidas por anticoncepcionais (CIMCs) podem afetar a vida das usuárias de maneira positiva e negativa, resultando em consequências e oportunidades. No entanto, os campos de planejamento familiar (FP) e saúde menstrual (SM) muitas vezes não incorporam adequadamente essas considerações em pesquisas, programas, políticas e desenvolvimento de produtos. O FHI 360 está liderando o caminho para entender os impactos dos CIMCs na vida dos usuários e explorar abordagens para lidar com eles, o que levou a uma consulta técnica sobre CIMCs realizada em novembro que reuniu participantes, apresentadores e painelistas de uma ampla variedade de perspectivas e partes interessadas grupos. As apresentações cobriram tópicos relacionados a CIMCs e pesquisa e desenvolvimento de anticoncepcionais, pesquisa biomédica, pesquisa de comportamento social, ciência de implementação, políticas e programas. A reunião também refletiu sobre quatro temas transversais: expansão da escolha, gênero, autocuidado e mudanças nas necessidades ao longo da vida. O evento resultou em discussões envolventes, incluindo o seguinte:

• Escolha: A ideia de ampliar a escolha, essencial tanto para FP quanto para MH, moldou significativamente este encontro. Em MH, é importante oferecer opções de produtos e instalações menstruais para atender às necessidades exclusivas de cada menstruadora. No PF, fornecer a escolha completa do método contraceptivo e a opção de escolher voluntariamente entre uma variedade de métodos com vários atributos do produto é essencial para atender às necessidades e preferências dos usuários. Um novo conceito chamado “escolha menstrual” foi introduzido e discutido, ou seja, as pessoas que menstruam devem poder ter a experiência do ciclo menstrual que desejam ou precisam, o que significa incluir a escolha informada sobre como alguns contraceptivos podem ser usados para gerenciar se, quando, e quanto menstruar. Embora possa não haver consenso de todas as perspectivas sobre esse conceito, a reunião do CIMC introduziu uma conversa sobre a escolha menstrual que continuará como parte das atividades de acompanhamento.
• Gênero: Melhorar a equidade de gênero é importante para promover os resultados de MH e PF, mas muitas vezes é negligenciado ou dado como certo em ambos os campos. Ao longo da reunião de novembro, apresentadores e participantes apontaram a importância de entender e reconhecer o contexto sociocultural e o impacto das normas de gênero nas atitudes e percepções relacionadas aos CIMCs. Esta área requer mais pesquisas.
• Cuidados pessoais: A organização mundial da saúde (WHO) define o autocuidado como a capacidade de indivíduos, famílias e comunidades de promover a saúde, com ou sem o apoio de um profissional de saúde, o que é fundamental tanto para o PF quanto para o MS. Vários apresentadores deram exemplos de como o autocuidado pode ajudar a promover uma integração eficaz entre FP e SM. Por exemplo, durante uma painel sobre a busca de sinergias, os especialistas explicaram que fornecer aos jovens educação sobre a puberdade que inclua informações sobre o ciclo menstrual pode melhorar sua capacidade de se comunicar sobre saúde reprodutiva (SR) e acessar mais facilmente serviços como o PF mais tarde na vida. Outra apresentação, realizada durante o painel programático, ilustrou como uma nova ferramenta, o Auxiliar de trabalho NORMAL, fornece orientação aos provedores sobre como aconselhar usuários de PF sobre CIMCs, incluindo o fortalecimento de oportunidades de autocuidado. A ferramenta NORMAL está sendo adaptada para uma versão baseada na comunidade.
• Curso de Vida: Uma abordagem de curso de vida é essencial para a conversa sobre CIMCs. As necessidades e preferências dos indivíduos em relação ao uso de PF geralmente mudam ao longo da vida. Da mesma forma, os menstruadores têm experiências diferentes durante suas vidas. Apesar disso, o setor de SM geralmente se concentra estritamente nos jovens, o que pode excluir uma grande população de menstruantes e usuárias de PF das intervenções programáticas e causar oportunidades perdidas de integração. Os apresentadores e palestrantes explicaram que, para integrar MH e FP e abordar os CIMCs, pesquisadores, clínicos e formuladores de políticas precisarão considerar as mudanças nas experiências e preferências dos usuários em vários estágios da vida, desde a menarca até a menopausa.

A exploração desses temas transversais, bem como dos tópicos da apresentação e do painel, proporcionou uma oportunidade para facilitar novas e maiores conexões entre os campos de FP e MH e iniciar uma conversa sobre esse tópico multifacetado. O objetivo geral era contribuir para o desenvolvimento de uma agenda de pesquisa e uma “chamada à ação” mais ampla para os CIMCs, que começou durante a consulta e continua de forma colaborativa agora. Se você estiver interessado em se juntar a esses esforços, contato os coordenadores da reunião. A eventual chamada à ação será baseada nas apresentações e discussões da Consulta Técnica Virtual sobre Alterações Menstruais Induzidas por Anticoncepcionais. O conteúdo e os recursos da reunião estão detalhados abaixo.

Introdução e Revisão Rápida de CIMCs

Tabitha Sripipatana, USAID; Laneta Dorflinger, FHI 360; Marsden Solomon, Chefe do Grupo, projeto Afya Uzazi, FHI 360/Quênia

Os CIMCs têm consequências. Eles podem levar ao não uso, insatisfação com os métodos e descontinuação dos contraceptivos. Estudos descobriram que 20–33% de mulheres solteiras com necessidades não atendidas relatam não usar contracepção porque estão preocupadas com os efeitos colaterais, incluindo alterações menstruais e de sangramento. No entanto, os CIMCs também podem impactar a vida dos usuários de maneira positiva, resultando em oportunidades. Por exemplo, os anticoncepcionais podem ser usados para tratar distúrbios menstruais, como sangramento intenso, e para prevenir ou melhorar problemas de saúde, como anemia. Eles também podem fornecer benefícios de estilo de vida, oferecendo aos usuários mais liberdade para participar de atividades diárias e reduzindo o fardo de comprar produtos menstruais a cada mês. A apresentadora Tabitha Sripipatana observou que é importante reconhecer e abordar essas possíveis consequências e oportunidades dos CIMCs.

A apresentadora Laneta Dorflinger apontou que, embora os CIMCs sejam comuns, eles não são definidos consistentemente pelos campos FP ou MH. Até agora, a terminologia dependia da disciplina e da formação, mas CIMC foi proposto durante a reunião como um termo que pode ser usado em todos os campos. Isso ocorre porque ele captura amplamente as mudanças que a contracepção pode causar no ciclo menstrual padrão de uma usuária e inclui como os menstruadores veem essas mudanças. Além disso, o termo CIMC engloba uma gama de possíveis alterações que variam de usuário para usuário, incluindo duração, volume, frequência e previsibilidade do sangramento; consistência, cor e cheiro do sangue; cólicas uterinas e dor; outros sintomas associados à menstruação e fases do ciclo; bem como mudanças ao longo do tempo e após a descontinuação. O apresentador Marsden Solomon explicou que diferentes tipos de contraceptivos geralmente estão associados a certos tipos de alterações. Por exemplo, pílulas anticoncepcionais são comumente associadas a sangramentos mais curtos e leves e cólicas e dores reduzidas, enquanto o DIU de cobre é frequentemente associado a sangramentos mais intensos e longos após o início do uso do método.

Buscando Sinergias entre Saúde Menstrual e Planejamento Familiar

Marni Sommer, Universidade Columbia; Lucy Wilson, Resultados crescentes

Os setores de MH e PF se sobrepõem de várias maneiras, o que pode oferecer oportunidades para vincular e integrar além de abordar os CIMCs. Por exemplo, MH pode ser um ponto de entrada importante e inicial para informações e serviços de RH, incluindo FP. Como Sommer declarou em sua apresentação, “O aumento da atenção para MHH [saúde e higiene menstrual] apresenta oportunidade para o campo de planejamento familiar para fornecimento precoce, abrangente e vitalício de informações e apoio para abordar preocupações sobre contracepção e CIMCs e para otimizar a capacidade de gerenciar a tomada de decisões sobre saúde reprodutiva e sexual ao longo da vida”. Além disso, a apresentadora Lucy Wilson apontou que o acesso precoce a informações sobre menstruação e RH pode diminuir o estigma e melhorar a autoeficácia, o que pode remover barreiras à educação e melhorar o RH em geral, incluindo o acesso ao PF (foto). No geral, os dois setores devem começar a trabalhar juntos agora para coletar mais dados de MS e avaliar programas integrados, fortalecer a implementação de educação sexual abrangente e apoiar os profissionais de saúde para discutir menstruação, distúrbios menstruais, CIMCs e opções de tratamento.

Experiências e Percepções do Usuário

Chelsea Polis, Instituto Guttmacher; Amélia Mackenzie, FHI 360; Simão Kibira, Universidade Makerere; facilitado por Funmi OlaOlorun, Evidência para Sistemas de Desenvolvimento Humano Sustentável na África (EVIHDAF)

As experiências e preferências das usuárias de anticoncepcionais abrangem uma ampla gama globalmente e, às vezes, representam visões e atitudes inesperadas. Uma recente revisão de escopo de autoria de Chelsea Polis e colegas (2018) descobriu que (1) as preferências relacionadas a frequências de sangramento fora do padrão, como amenorreia, variam amplamente entre os países e são vistas negativamente em alguns estudos e positivamente em outros; (2) os CIMCs são uma das principais razões para o não uso, insatisfação ou descontinuação de anticoncepcionais; e (3) os usuários frequentemente vinculam os CIMCs a riscos à saúde e os classificam como efeitos colaterais.

Desde que esta revisão foi realizada, dados adicionais foram coletados sobre as experiências do usuário em uma variedade de configurações, inclusive durante ou como estudos adicionais para ensaios clínicos contraceptivos e durante grandes pesquisas nacionais/transnacionais. Por exemplo, Amelia Mackenzie compartilhou os resultados da pesquisa FHI 360 realizada recentemente: (1) os perfis de sangramento variam amplamente e dependem do método e do usuário; (2) aconselhamento consistente, completo e claro é um caminho para aumentar o conhecimento sobre alterações menstruais, mas não está sendo amplamente fornecido; e (3) os usuários percebem diferentes tipos de CIMCs de maneira diferente, dependendo de uma variedade de fatores, incluindo o contexto. Além disso, Simon Kibira relatou que os pesquisadores em Uganda combinaram uma variedade de tipos de dados (nacionais/transnacionais, clínicos e qualitativos) para examinar as preferências e atitudes dos usuários em relação aos CIMCs e descobriram que (1) as alterações no sangramento são um desafio para muitas mulheres e têm consequências, incluindo implicações psicológicas e financeiras, bem como a descontinuação do anticoncepcional, e (2) é importante considerar os efeitos colaterais específicos individualmente e em diversos contextos sociais, econômicos e culturais. No geral, são necessárias mais pesquisas sobre as experiências do usuário, mas até agora mostrou que os CIMCs têm consequências e as preferências dependem muito do contexto.

Intervenções Programáticas - Conhecimento Existente e Lacunas de Evidências

Kate Rademacher, FHI 360; Francia Rasoanirina, Expansão de Opções Contraceptivas Eficazes (EECO) – Population Services International (PSI)/Madagascar; Sofia Córdova, PSI América Central; Roopal Thaker, ZanaAfrica; facilitado por Eva Lathrop, psi

Intervenções programáticas que integram PF e MH e abordam CIMCs são limitadas e estão nos estágios iniciais de desenvolvimento. No entanto, várias organizações estão começando a explorar essas conexões e coletar dados e evidências para apoiar sua implementação. Esses incluem:

• ferramenta de aconselhamento NORMAL (desenvolvido em parceria com FHI 360 e PSI) é um auxiliar de trabalho que orienta os provedores sobre as principais mensagens sobre CIMCs para ajudar os usuários a tomar decisões de método totalmente informadas. Entrevistas qualitativas foram realizadas no Malawi entre provedores que usaram a ferramenta. Desenvolvimento e pesquisa adicionais para criar uma versão de menor alfabetização baseada na comunidade estão sendo planejados no Quênia.
• Criação de demanda para Avibela através do projeto EECO em Madagascar. O projeto EECO, que é financiado pela USAID e liderado pela WCG Cares em colaboração com a PSI, apresentou o SIU hormonal a potenciais usuárias em Madagascar por meio de comunicações que o promoviam como proporcionando liberdade, paz e a “solução para problemas menstruais”. As avaliações de acompanhamento mostraram que os motivos dos novos usuários para escolher o SIU incluíam um perfil de sangramento desejado (23%) e um perfil de efeitos colaterais desejado (26%).
• A programação escolar integrada de HM e SR da ZanaAfrica Quênia fornece produtos MH, referências a serviços de RH confiáveis e educação por meio de um currículo de saúde e habilidades para a vida de 25 sessões, complementado com materiais impressos baseados em histórias. Os resultados de um estudo controlado randomizado (a ser publicado no início de 2021) mostraram melhorias no conhecimento sobre métodos contraceptivos modernos entre estudantes com idade média de 14 anos, bem como mudanças positivas em normas de gênero prejudiciais e atitudes relacionadas.
• Educação digital da PSI América Latina para jovens forneceu informações de RH usando cibereducadores e chatbots por meio de mais de 500.000 mensagens, resultando em mais de 2.000 encaminhamentos para atendimento até o momento. O projeto descobriu que postagens abordando MH têm um aumento de 20% no engajamento.

Medição e Indicadores

Julie Hennegan, Instituto Burnet; Aurélie Brunie, FHI 360; facilitado por Emily Hoppes, FHI 360

A medição é um componente chave para avançar a agenda de pesquisa do CIMC, começando por considerar o que medimos e como medimos. Como explicou a apresentadora Julie Hennegan, por muito tempo, o campo de SM mediu as práticas menstruais (ou seja, tipos de produtos e instalações usadas), mas ignorou amplamente as percepções dos menstruadores sobre essas práticas, o que também tem um impacto significativo nos resultados de saúde. Além disso, durante anos, as ferramentas usadas para medir as necessidades de MH e os resultados programáticos variaram muito e não eram comparáveis entre os projetos. Essas são lições importantes aprendidas quando começamos a criar uma estrutura de medição para CIMCs. Por exemplo, o FHI 360 começou a desenvolver uma estrutura (foto) que inclui a medição não apenas das mudanças biológicas (ou seja, quantidade e frequência do sangramento), mas também das percepções e atitudes do usuário sobre essas mudanças e como essas categorias se combinam para afetar o uso de anticoncepcionais, Práticas de MS e vida dos usuários. Aurélie Brunie apresentou esse modelo durante sua apresentação e convocou aqueles que trabalham em FP e MH a começar a padronizar medidas e colaborar para integrar os domínios de medição.

Intervenções Biomédicas e CIMCs

Jackie Maybin, Universidade de Edimburgo; Kavita Nanda, FHI 360; com debatedor Bellington Vwalika, Hospital Universitário de Lusaka e Escola de Medicina da Universidade da Zâmbia; facilitado por Lisa Haddad, Conselho de População

Intervenções biomédicas e CIMCs têm várias áreas de interesse: (1) o uso de contraceptivos para tratar distúrbios menstruais e (2) métodos para prevenir indesejáveis ou acelerar CIMCs desejáveis. Jackie Maybin apresentou sobre distúrbios menstruais e a ampla gama de problemas que eles causam, incluindo sangramento menstrual intenso (menorragia), endometriose e miomas. Essas condições são pouco pesquisadas, resultando em opções de tratamento limitadas. Os contraceptivos hormonais são um tratamento comparativamente eficaz e comumente prescrito. Por exemplo, o DIU hormonal pode reduzir significativamente o sangramento menstrual intenso ao longo do tempo. Em geral, são necessárias mais pesquisas para entender os mecanismos e o diagnóstico dos distúrbios menstruais, para expandir as opções de tratamento e para examinar outras maneiras pelas quais os anticoncepcionais podem ser usados para beneficiar aquelas com distúrbios menstruais.

Da mesma forma, e como explicou o apresentador Kavita Nanda, os mecanismos biológicos dos CIMCs não são bem compreendidos e requerem pesquisas adicionais de base. O tratamento temporário para alterações hemorrágicas inclui anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), antifibrinolíticos, etinilestradiol e contraceptivos orais contínuos (COCs); tudo isso pode e deve ser fornecido juntamente com o aconselhamento, o que pode ajudar a melhorar a satisfação e a continuação dos métodos de PF. Devido ao número limitado de opções de tratamento com CIMC, a prevenção de alterações endometriais adversas e a aceleração da amenorréia podem ser uma opção que deve ser foco de pesquisas futuras.

Painel de Desenvolvimento de Produto - Inovações Prospectivas

Gustavo Doncel, Pesquisa e Desenvolvimento de Anticoncepcionais (CONRAD); Kirsten Vogelsong, Fundação Bill & Melinda Gates (BMGF); Diana Blithe, Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano (NICHD); e Laneta Dorflinger, FHI 360; facilitado por Amelia Mackenzie, FHI 360

Os líderes de desenvolvimento de produtos contraceptivos não estão apenas pensando nas preferências de sangramento e desejos contraceptivos das pessoas que menstruam agora, mas também nas preferências e necessidades das pessoas daqui a 10 anos ou mais. Diana Blithe iniciou a conversa demonstrando como um anel vaginal anticoncepcional usado continuamente ou em ciclos produzia diferentes padrões de sangramento para cada mulher, o que é um desafio para aconselhar e trazer mudanças menstruais que as mulheres podem desejar. Isso pode exigir a personalização de anticoncepcionais de ação prolongada, que Gustavo Doncel está pesquisando atualmente para um implante baseado em pellets que usa um aplicador seguro e flexível. O histórico médico de uma mulher pode determinar quais compostos anticoncepcionais vão para o pellet. Laneta Dorflinger e suas equipes estão trabalhando na liberação consistente de medicamentos em novos produtos, como adesivos de microagulhas, implantes biodegradáveis e injetáveis de ação prolongada. Kirsten Vogelsong reiterou o objetivo da Fundação Gates de atender às preferências das mulheres em ambientes com poucos recursos. Juntamente com o desenvolvimento de produtos hormonais, a Fundação está priorizando as ferramentas de descoberta de medicamentos usadas em outras áreas da saúde e a descoberta de medicamentos anticoncepcionais não hormonais. Drogas anticoncepcionais não hormonais agiriam no corpo da mulher de forma diferente dos produtos que existem hoje, e os efeitos hemorrágicos estão sendo considerados nos primeiros estágios de desenvolvimento.

Desenvolvimento da Agenda de Aprendizagem e Chamada à Ação

Gustavo Doncel, Pesquisa e Desenvolvimento de Anticoncepcionais (CONRAD); Kirsten Vogelsong, Fundação Bill & Melinda Gates (BMGF); Diana Blithe, Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano (NICHD); e Laneta Dorflinger, FHI 360; facilitado por Amelia Mackenzie, FHI 360

O trabalho fundamental e a liderança de pensamento são imensamente necessários para informar futuras pesquisas, programas e políticas para os CIMCs. Durante esta reunião, os participantes foram convidados a debater e discutir o futuro deste trabalho em pequenos grupos. Sua empolgação e criatividade levaram a conclusões importantes que estão sendo usadas para informar uma “chamada à ação”. Sugestões incluídas:

• Contextos e normas socioculturais maiores precisam ser considerados ao desenvolver indicadores, medidas e questões de pesquisa, especialmente ao examinar as experiências e atitudes do usuário
• As funções e perspectivas dos profissionais de saúde são um componente essencial que deve ser incorporado à agenda de aprendizado, incluindo profissionais em todos os níveis
• As necessidades, perspectivas e experiências relacionadas com SM e PF diferem muito dependendo da idade e fase da vida; essas diferenças devem ser exploradas em pesquisas futuras
• Existe um forte interesse pela capacidade de prever CIMCs para pacientes antes mesmo de começarem a usar um contraceptivo; fatores preditivos potenciais para explorar incluem marcadores genéticos, microbioma e estilo de vida
• É importante considerar o autocuidado, mas como o autocuidado pode acontecer além do indivíduo, pode ser importante explorar o autocuidado ponto a ponto e baseado na comunidade para gerenciar os CIMCs
• A programação MH pode ser um importante ponto de entrada e início de conversa para outras programações e serviços RH, incluindo FP

A agenda de pesquisa e aprendizado que está sendo desenvolvida explorará as experiências do usuário e os aspectos sociocomportamentais dos CIMCs, bem como recomendações para pesquisa e desenvolvimento de anticoncepcionais e pesquisas biomédicas relacionadas aos CIMCs. A agenda será apoiada por um quadro detalhado de medição e equidade e será usada para informar as considerações de prestação de serviços, inclusive para a integração de MH e FP.

Se você gostaria de se envolver neste processo ou usar a agenda resultante para informar o seu trabalho, por favor alcançar aos organizadores do encontro.

Ferramentas e recursos selecionados

Materiais e recursos da reunião do CIMC já estão disponíveis para download. Você pode encontrar os slides do Dia 1 aqui e slides do dia 2 aqui; as gravações e uma compilação de perguntas escritas e respostas dos palestrantes do evento estão localizadas neste publicar. Os seguintes recursos dos apresentadores da reunião também estão disponíveis:

• Hennegan, J., Tsui, AO, & Sommer, M. (2019). Oportunidades perdidas: a menstruação é importante para o planejamento familiar. Perspectivas internacionais sobre saúde sexual e reprodutiva. 45: 55-59.
• Polis, CB, Hussain, R., & Berry, A. (2018). Pode haver sangue: uma revisão abrangente das respostas das mulheres às alterações do sangramento menstrual induzidas por anticoncepcionais. Saúde reprodutiva. 15(1): 114.
• FHI 360. (2019). Ferramenta de aconselhamento NORMAL para alterações no sangramento menstrual. Durham (NC): FHI 360.