Cobertura universal de saúde: não sem planejamento familiar

À medida que a pandemia do COVID-19 devastou os EUA e grande parte do mundo ocidental, os sistemas de saúde desgastados e a distribuição desigual de testes e vacinas colocaram o conceito de cobertura universal de saúde (UHC) na vanguarda das discussões, onde antes era uma reflexão tardia . Para aqueles que trabalharam globalmente em planejamento familiar, é um lembrete de que o sonho de assistência médica universal é importante, não importa onde você viva e quais sejam suas necessidades de assistência médica.

A UHC caracteriza um ideal onde todas as pessoas têm acesso aos serviços de saúde de que precisam, quando e onde precisam, sem dificuldades financeiras. Da mesma forma que as consequências de longo prazo da pandemia sobrecarregarão os sistemas de saúde, o mesmo acontecerá com a falta de cuidados de saúde reprodutiva. Atualmente, 270 milhões de mulheres em todo o mundo não têm acesso à contracepção moderna, um lembrete de que estamos longe de realizar o sonho da cobertura universal de saúde.

“Há um equívoco no mundo da UHC de que se trata de intervenções imediatas para salvar vidas”, diz o Dr. Victor Igharo, chefe do partido, The Challenge Initiative, Nigéria. “Infelizmente, o planejamento familiar corre o risco de ficar de fora da agenda, pois seus efeitos são de longo prazo.” A Dra. Diana Nambatya Nsubuga concorda. Ela é co-presidente da UHC na África e vice-diretora regional, política e defesa da Bens vivos. Ela pergunta: “Se a cobertura universal de saúde é sobre não deixar ninguém para trás, como podemos conseguir isso se a necessidade não atendida de planejamento familiar é tão alta na África e em outras partes do mundo?”

Cobertura Universal de Saúde e Atenção Primária à Saúde: Escolha

A UHC não é uma ideia nova, mas a embalagem das melhores ideias que a saúde pública aprendeu ao longo dos anos. O centro da CUS é a atenção primária à saúde (APS). Simples, inovador e poderoso, o PHC revolucionou a eficácia dos cuidados de saúde em todo o mundo, oferecendo o pacote mais básico de serviços e produtos essenciais para prevenir doenças, promover a saúde e controlar doenças. Infelizmente, porém, grande parte da atenção primária à saúde ainda visa o tratamento de doenças, em vez de manter a saúde de uma pessoa. E, significativamente, grande parte da atenção primária à saúde não é centrada nas pessoas.

Na busca pela cobertura universal de saúde, conforme descrito nos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), os países obtiveram ganhos, embora às vezes de maneira desequilibrada. Os países mais pobres, em particular, melhoraram a propagação de doenças infecciosas. No entanto, eles fizeram menos ganhos em garantir os mesmos resultados na prestação de serviços de saúde reprodutiva, materna, infantil e do adolescente. O ritmo do progresso tem estado longe de ser desejável. Os principais impedimentos para alcançar a cobertura universal de saúde são os suspeitos de sempre: crescentes gastos diretos, sistemas de saúde fracos e normas de gênero e relações de poder arraigadas.

À medida que nações e comunidades lutam com a ideia de cobertura universal de saúde, como o planejamento familiar se encaixa nesse cenário? Amos Mwale, Diretor Executivo da Centro de Saúde Reprodutiva e Educação na Zâmbia, enfatiza que “CUS não é apenas 'cobertura'. É realmente sobre dar às pessoas a 'escolha' e entregar o que elas querem e não apenas o que está disponível.” Os países que entendem que a cobertura universal de saúde é um meio de empoderamento não podem se dar ao luxo de ignorar o planejamento familiar, que resume a escolha e a necessidade.

O nexo UHC/planejamento familiar oferece benefícios profundos além de meramente melhorar a saúde e as escolhas. O planejamento familiar expande as oportunidades de educação, capacita as mulheres, sustenta o crescimento populacional e acelera o desenvolvimento nacional. Por seu lado, a cobertura universal de saúde restaura a igualdade, promove a coesão social e contribui para o cumprimento das metas de desenvolvimento de um país. E o planejamento familiar desempenha um papel vital na consecução dos objetivos da atenção primária à saúde.

O Maior Obstáculo: Sistemas de Saúde

Relatório de monitoramento de 2019 da Organização Mundial da Saúde on UHC considera os sistemas de saúde fracos o maior desafio para alcançar a cobertura universal de saúde. Falhas em cumprir os fundamentos dos sistemas de saúde se manifestam como obstáculos ao avanço da agenda de planejamento familiar. Mwale diz que o COVID-19 foi um alerta para os países, lamentando: “Os países que não investem na cobertura universal de saúde e equipam seus sistemas de saúde adequadamente perderão vidas preciosas. As pessoas vão sofrer.”

Entre as lacunas do sistema de saúde que devem ser abordadas estão:

Está claro que existem, e continuarão a existir, desafios para alcançar a cobertura universal de saúde, mas o interesse e o ímpeto de hoje podem ser aproveitados para um amanhã mais equitativo. Mas esse amanhã não chega sem abordar o planejamento familiar hoje. Muitos governos e agências da sociedade civil exemplificam como alcançar as metas de planejamento familiar pode levar à cobertura universal de saúde a longo prazo. Esses governos e agências comunicam ao mundo que a cobertura universal de saúde pode ser alcançada se três coisas acontecerem nos programas de planejamento familiar: inovação, colaboração e aceleração.

Inovar para ampliar os serviços de planejamento familiar

As inovações não são apenas avanços tecnológicos inovadores, mas uma combinação de compromisso, pensamento criativo e execução. Não se trata apenas de fazer coisas diferentes, mas de fazer as coisas de maneira diferente. Fazer as coisas de maneira diferente continua sendo um desafio para a inovação nos sistemas nacionais existentes. Dr. Nsubuga expressa otimismo e cautela: “Não podemos crescer sem inovar, mas temos que inovar dentro do sistema atual e com recursos”. O Dr. Igharo acrescenta: “Inovação é ver o governo como os principais agentes de impacto social; trata-se de implantar ferramentas para atender às necessidades das comunidades.”

Um exemplo é a falta de capacidade cirúrgica para fornecer um pacote básico de serviços cirúrgicos, um componente vital para a cobertura universal de saúde. Essa escassez deve ser examinada no contexto do declínio da laqueadura e das vasectomias em todo o mundo. Com uma necessidade estagnada de “limitação” entre as mulheres em muitas partes do mundo, a fácil disponibilidade e acessibilidade à laqueadura e à vasectomia seria um passo na direção certa. A Comissão do Lancet sobre Cirurgia Global sugere que “a grande carga de distúrbios cirúrgicos, a relação custo-eficácia da cirurgia essencial e a forte demanda pública por serviços cirúrgicos sugerem que a cobertura universal de cirurgia essencial deve ser financiada no início do caminho para a cobertura universal de saúde”. Seguindo essa sugestão, países como o Nepal e o Quênia começaram a treinar médicos de família e cuidados primários em habilidades cirúrgicas, obstétricas e anestésicas básicas. Há evidências crescentes de transferência de tarefas cirúrgicas em pelo menos 29 países da África Subsaariana e dez países da Ásia. Em vez de esperar que surjam oportunidades, ao embarcar na mudança cirúrgica de tarefas, esses países estão mostrando como a produção de inovações simples, práticas e econômicas pode fortalecer os sistemas de saúde dentro do objetivo maior da cobertura universal de saúde.

Outro exemplo de soluções inovadoras que moldam o caminho para a cobertura universal de saúde é o da Nigéria A Iniciativa do Desafio (TCI). Situado no contexto de uma tendência de declínio no financiamento de doadores para a Nigéria, o TCI é uma iniciativa de cofinanciamento promissora para preencher a lacuna no financiamento de programas de planejamento familiar. Em vez de um modelo de cima para baixo de doadores escolhendo os estados para trabalhar, a TCI incentiva os estados a optarem por participar do programa. Uma equipe técnica orienta os estados a desenvolver um plano de programa de planejamento familiar com intervenções de alto impacto. Os estados então recebem fundos catalisadores para facilitar a implementação do plano. Em breve, os estados comprometerão fundos para igualar o TCI para as fases de inicialização, expansão e expansão do plano em um período de três anos. Os estados que cumprem os compromissos são ainda mais incentivados, e os que não o fazem são desincentivados. No primeiro ano fiscal após a implementação, 88% dos recursos comprometidos pelos 11 estados foram gastos por meio desse modelo inovador. O Dr. Igharo enfatiza que “a TCI é um modelo orientado para a demanda que fornece suporte financeiro, programático e técnico geral... essa abordagem holística que coloca o governo no comando é o nicho da TCI”. A inovação para planejamento familiar e cobertura universal de saúde pode vir de diferentes formas, mas a colaboração e as parcerias só ajudarão a aumentar a escala.

Colaborar para atender à necessidade não atendida de planejamento familiar

A colaboração e as parcerias são a chave para abordar o planejamento familiar dentro do escopo mais amplo da cobertura universal de saúde. Por exemplo, o FP2020 é uma parceria que aproveita o potencial de doadores, agências da ONU, ONGs, governos, sociedade civil e defensores – incluindo jovens – em nível global e nacional. A Indonésia, por exemplo, alocou $458 milhões em 2019 para planejamento familiar – um aumento de 80% em relação a 2017 – graças à colaboração fomentada por meio do FP2020. A Indonésia também incluiu o planejamento familiar em seu esquema nacional de saúde na forma de serviços pós-parto e pós-aborto, e contratou o setor privado para trabalhar em conjunto com seus esforços.

Deve-se notar que “trabalhar com o setor privado” pode ter diferentes significados em diferentes contextos e países. Pode se referir a médicos particulares que fornecem serviços de planejamento familiar em um caso, ou fábricas de roupas onde mulheres e meninas trabalham, ou mesmo organizações filantrópicas privadas. Determinar exatamente a que se refere o setor privado é fundamental na concepção de intervenções. Não importa qual seja a definição, Igharo acredita que “a escalabilidade e a sustentabilidade da UHC dependem de quão bem-sucedidos estamos obtendo os provedores de serviços do setor privado”. A colaboração é vital. Por exemplo, dada a maior dependência de muitos países de médicos e farmácias particulares para a prestação de serviços de planejamento familiar, é fundamental garantir que eles façam parte da cobertura universal de saúde.

o Mecanismo de Financiamento Global (GFF), outro exemplo de parceria global bem-sucedida, estabelece uma relação de trabalho com os ministérios das finanças em nível nacional para alavancar recursos domésticos para cofinanciar casos de investimento. Nos Camarões, o caso de investimento centra-se na melhoria da eficiência alocativa e na garantia da distribuição equitativa dos recursos. A redistribuição de recursos com o apoio catalisador da GFF garantiu que a participação de Camarões no orçamento nacional de saúde para cuidados primários e secundários aumentasse de 8% do orçamento de saúde de 2017 para quase 27% em 2019. Esses recursos foram alocados para as populações mais carentes.

Patrick Mugirwa, Gerente de Programa, Parceiros em População e Desenvolvimento (Escritório Regional da África), diz que o financiamento para o planejamento familiar ganhou muita força recentemente. Isso aconteceu quando os países desenvolveram seus planos de implementação custeados (CIPs) para o planejamento familiar como um caminho para alcançar seus compromissos do FP2020. Esta fundação disponibiliza um pacote financeiro pronto para incluir em seus roteiros de cobertura universal de saúde. O Dr. Nsubuga vê aqui uma oportunidade de “verdadeira integração”. Ela acredita que os programas de planejamento familiar foram financiados por doadores por muito tempo. O UHC exige liderança do governo no cumprimento das promessas de assistência médica aos cidadãos e residentes, e é hora de o financiamento do planejamento familiar se tornar parte integrante dos roteiros do UHC.

As agências estão valorizando cada vez mais o valor das parcerias e estão mostrando maior consciência de trabalhar juntas para alcançar a cobertura universal de saúde. O recentemente anunciado Plano de ação global para uma vida saudável e bem-estar para todos reúne 12 agências multilaterais de saúde, desenvolvimento e humanitárias que gerenciam um terço da assistência ao desenvolvimento global para a saúde. O plano é uma parceria formidável que pode reduzir as ineficiências no apoio aos países.

Parcerias globais são necessárias para uma defesa coordenada e consistente, geralmente por meio de uma parceria nacional e comunitária eficaz. Bens vivos Uganda conseguiu exatamente isso. “Na Living Goods, capacitamos digitalmente os agentes comunitários de saúde para fornecer serviços de saúde integrados, incluindo planejamento familiar, nas portas das pessoas que eles atendem”, diz o Dr. Nsubuga. A agência acredita que colaborar com o Ministério da Saúde e fornecer serviços integrados às comunidades de forma a capacitá-las é a chave para seu sucesso. Esta prestação de serviços integrados, incluindo o planeamento familiar, desempenhou um papel importante na redução da mortalidade de menores de 5 anos em 27% e na diminuição do crescimento em 7% nas áreas onde trabalham. Isso foi realizado a um custo de menos de $2 por pessoa anualmente. O sucesso do Living Goods obrigou o Ministério da Saúde a assumir compromissos políticos, incluindo a expansão dos programas de agentes comunitários de saúde e o pagamento de compensações aos trabalhadores.

Acelerar a Implementação do Programa

Acelerar os programas familiares para realizar a cobertura universal de saúde tem tudo a ver com compromisso político. Muitos países que desenvolveram roteiros de cobertura universal de saúde ainda estão ficando para trás devido à má implementação. A aceleração dos esforços é necessária para recuperar e alcançar as metas de CUS até 2030.

A Zâmbia é um excelente exemplo de compromisso político transformado em ação concreta para o planejamento familiar e, em última análise, UHC. A decisão do Governo da Zâmbia de incluir contraceptivos orais, implantes, injetáveis, dispositivos intrauterinos e contracepção de emergência no pacote nacional de benefícios do seguro de saúde resultou de uma ação sustentada da sociedade civil. O Centro de Educação em Saúde Reprodutiva na Zâmbia (CRHE) liderou esforços de advocacy com uma forte coalizão de parceiros para alavancar os mecanismos existentes. Mwale, seu Diretor Executivo, pede “políticas corretas, alocação correta, acompanhamento correto e sistemas corretos com ênfase particular nos recursos humanos corretos” para garantir que a agenda da cobertura universal de saúde seja um sucesso. Ele acredita que a inclusão do planejamento familiar no esquema de seguro de saúde é uma medida de empoderamento para que as pessoas agora possam realmente exigir serviços. O modelo da Zâmbia estabelece um forte precedente a ser seguido por outros países que embarcam em reformas de cobertura universal de saúde. Os esforços do CRHE e de seus parceiros para se dedicarem à defesa baseada em evidências são uma história de crença na ação de cobrança.

Alcançar a cobertura universal de saúde em Uganda continua sendo um trabalho em andamento. O apelo para a aceleração dos esforços para a inclusão do planejamento familiar na agenda da cobertura universal de saúde vem de dentro do governo. O ministro da Habitação e Desenvolvimento Urbano, Dr. Chris Baryomunsi, é um defensor do planejamento familiar que fez um apelo apaixonado aos membros do Parlamento para que assumissem a “responsabilidade fundamental” para garantir que os compromissos do FP2020 fossem cumpridos.

O compromisso político deve ser traduzido em investimentos em recursos financeiros e demonstrações de prestação de contas. Mugirwa afirma, “'compromisso político' é uma linguagem frequentemente usada em UHC, mas precisamos definir isso melhor – eu diria que o compromisso político é um compromisso escrito, mensurável e com limite de tempo. Somente se o compromisso estiver documentado é que podemos atribuir responsabilidade a ele.”

A defesa de organizações da sociedade civil ou defensores dentro dos governos pode dar forma e impulso aos compromissos. Mas o poder de promulgar mudanças não está apenas nas mãos dos funcionários. “As comunidades também têm uma responsabilidade”, diz Mugirwa. “É preciso haver responsabilidade mútua na busca da cobertura universal de saúde. Os governos devem investir e as comunidades devem possuir. Os porteiros podem servir como catalisadores.”

o Conferência Internacional de Planejamento Familiar 2021 apresentou um tema oportuno de UHC: Não Sem Planejamento Familiar. Tanto a conquista da cobertura universal de saúde quanto a inclusão do planejamento familiar têm seus desafios, mas algumas agências e países converteram esses desafios em oportunidades – e estão mostrando um progresso inovador. Há uma necessidade constante de resolução de problemas para promover o planejamento familiar dentro do contexto mais amplo da cobertura universal de saúde. Os países que estão deixando populações para trás precisam: Inovar. Colaborar. Acelerar. Agora! O Dr. Igharo, da The Challenge Initiative, conclui: “Há um ar de frescor com a UHC – agora estamos discutindo pela primeira vez as necessidades de investimento para sustentabilidade e escalabilidade, incluindo o envolvimento do setor privado, não apenas o financiamento de curto prazo para as necessidades do projeto no setor público”.

Em suma, é hora de virar a moeda de dois lados que é UHC e planejamento familiar, e as evidências indicam que é uma vitória de qualquer maneira.