Melhorando o uso de anticoncepcionais em pais jovens pela primeira vez
Destacando as Conquistas dos Agentes Comunitários de Saúde na Índia
Com o aumento da população de adolescentes e jovens da Índia, o governo do país procurou enfrentar os desafios únicos desse grupo. O Ministério da Saúde e Bem-Estar Familiar da Índia criou o programa Rashtriya Kishor Swasthya Karyakram (RKSK) para responder à necessidade crítica de serviços de saúde sexual e reprodutiva para adolescentes. Com foco no uso de anticoncepcionais em pais jovens pela primeira vez, o programa empregou várias estratégias para fortalecer o sistema de saúde para atender às necessidades de saúde dos adolescentes. Isso exigia um recurso confiável dentro do sistema de saúde que pudesse abordar essa coorte. Agentes comunitários de saúde da linha de frente surgiram como a escolha natural.
lista de abreviações
| ASHA | Ativistas de saúde social credenciados | DCNT | Doenças não comunicáveis |
| AYSRH | Sexualidade de adolescentes e jovens saúde reprodutiva |
ORC | acampamentos de extensão |
| ARSH | Saúde reprodutiva e sexual na adolescência | PSI | População Serviços Internacionais |
| ARS | Serviços responsivos para adolescentes | APS | centros de saúde primários |
| AHD | Dias de Saúde do Adolescente | RKSK | Rashtriya Kishor Swasthya Karyakram |
| ANM | auxiliar de enfermagem obstétrica | RCH-II | Programa de saúde reprodutiva e infantil |
| ESB | Garantir o esquema de espaçamento ao nascimento | SRH | Saúde sexual e reprodutiva |
| FTP | pai de primeira viagem | TCIHC | A Iniciativa Desafio para Cidades Saudáveis |
| FDS | Dia Fixo Estático | UHIR | Registro do índice de saúde urbana |
| HMIS | Pesquisas de informações de gerenciamento de saúde | UHND | Dias urbanos de saúde e nutrição |
| mCPR | Taxa de prevalência contraceptiva moderna | UPHCs | Centros de saúde primários urbanos |
| NFHS | Pesquisa Nacional de Saúde da Família |
Em todo o mundo, a população de adolescentes e jovens está aumentando. Igualando essa tendência global, a Índia tem atualmente mais de 358 milhões de jovens de 10 a 24 anos. Destes, 243 milhões têm entre 10 e 19 anos, respondendo por 21,2% da população do país.
Como em grande parte do mundo, as necessidades dos jovens indianos variam substancialmente de fatores sociais que se cruzam tal como:
- Era
- Sexo
- Fase de desenvolvimento
- Circunstâncias da vida
- Status socioeconômico
- Estado civil
- Classe
- Região
- Contexto cultural
Muitos deles estão fora da escola ou do trabalho e em condições vulneráveis. Elas provavelmente são sexualmente ativas e estão expostas a vários riscos à saúde, como lesões, violência, uso de álcool e tabaco e gravidez e parto precoces.
Muitos deles têm acesso limitado a informações e serviços precisos. Eles enfrentam vários desafios devido às desigualdades estruturais, incluindo:
- Pobreza
- Normas sociais sem apoio
- educação inadequada
- discriminação social
- Casamento infantil
- Gravidez precoce para meninas adolescentes
Esses desafios são ainda mais graves para adolescentes residentes em áreas urbanas de baixa renda.
Respondendo a esta necessidade crítica, a Índia Ministério da Saúde e Bem-Estar Familiar incluiu a saúde reprodutiva e sexual do adolescente (ARSH) como uma estratégia técnica chave em seu programa de Saúde Reprodutiva e Infantil (RCH-II). Em 2014, o ministério lançou um novo programa de saúde para adolescentes, Rashtriya Kishor Swasthya Karyakram (RKSK), que ressalta a necessidade de fortalecer o sistema de saúde para atender às necessidades de saúde e desenvolvimento dos adolescentes.
A RKSK identifica seis prioridades estratégicas para adolescentes:
- Nutrição
- Saúde sexual e reprodutiva (SSR)
- Doenças não transmissíveis (DCNT)
- Uso indevido de substâncias
- Lesões e violência (incluindo violência de gênero)
- Saúde mental
Por que se concentrar em pais jovens pela primeira vez?
A Pesquisa Nacional de Saúde da Família (NFHS 4, 2015–16) mostra que a faixa etária com a menor taxa de prevalência de anticoncepcionais são as mulheres casadas de 15–24 anos de idade – mais especificamente, pais jovens casados pela primeira vez. A pesquisa fornece um crescente corpo de evidências para implementadores de programas como Population Services International (PSI) e outras partes interessadas. A procura de anticoncepcionais entre as mulheres jovens atualmente casadas é moderada, em torno de 50%. Apenas cerca de um terço dessa demanda é atendida por meio de contraceptivos modernos. Isso talvez se deva às normas sociais da Índia, que exigem que as jovens comecem uma família assim que se casam. De acordo com o NFHS 4, apenas 21% de mulheres sexualmente ativas de 15 a 24 anos na Índia já usaram algum contraceptivo moderno.
NFHS 4 revelou que Uttar Pradesh, um estado no norte da Índia, tinha uma grande necessidade não atendida para método de espaçamento de nascimento entre mulheres casadas com idade entre 15–19 (20,4%) e 20–24 (19,1%). Com mais de 200 milhões de habitantes, Uttar Pradesh é o estado mais populoso da Índia e a subdivisão de país mais populosa do mundo. As evidências mostraram que os resultados de saúde para mães e bebês eram significativamente melhores se esperassem dois anos entre as gestações. No entanto, o gênero desigual e as normas culturais em torno da fertilidade e do viés do provedor levam muitas jovens mães casadas em Uttar Pradesh (e em outros lugares) a terem gestações espaçadas que comprometem sua saúde.
Essa faixa etária (15–24 anos) enfrenta um conjunto único de desafios diferentes daqueles enfrentados por mulheres casadas mais velhas com relação ao acesso e uso de serviços de planejamento familiar. Os problemas que essas mulheres enfrentam incluem:
- Elas têm agência limitada para negociar escolhas e decisões contraceptivas com seus maridos e familiares. Além disso, a comunicação do cônjuge no FP é extremamente ruim.
- Espera-se que eles sigam as normas sociais da comunidade de Uttar Pradesh, que incluem ter filhos assim que se casarem.
- O planejamento familiar não é apresentado a mulheres que ainda não deram à luz, especialmente jovens adolescentes (15 a 19 anos) casadas.
- Elas são sobrecarregadas com as tarefas domésticas e não podem se misturar com as mulheres mais velhas de suas comunidades e com os trabalhadores comunitários de saúde da ASHA.
Principais recursos de design do programa
Em 2017, a Iniciativa de Desafio para Cidades Saudáveis (TCIHC) começou a fornecer apoio de coaching aos governos locais em Uttar Pradesh para implementar programas de planejamento familiar. Destas, cinco cidades (Allahabad, Firozabad, Gorakhpur, Varanasi e Saharanpur) foram selecionadas para adicionar saúde sexual e reprodutiva de adolescentes e jovens (AYSRH) e uso de anticoncepcionais em jovens pais pela primeira vez (FTP) ao programa de PF existente em setembro 2018. O TCIHC com base em sua revisão documental das diretrizes e estratégias da RKSK identificou que a RKSK tem uma abordagem em cascata para introduzir estratégias para adolescentes e jovens. Isso significava que suas estratégias de introdução de Dias de Saúde do Adolescente (AHD) em centros de saúde primários (PHCs) ou AHD comunitários estavam sendo implementadas em áreas rurais. Depois que as áreas rurais fossem alcançadas, a RKSK planejava introduzir essas estratégias nas áreas urbanas. o introdução dessas estratégias para segmentos urbanos de baixa renda foi, portanto, uma das últimas prioridades.
TCIHC advogou com RKSK e apresentou uma estratégia de coaching-mentoring. Juntamente com a demonstração de resultados sobre os benefícios da implantação de intervenções para adolescentes e jovens (com ênfase no uso de anticoncepcionais em jovens pais pela primeira vez) em bolsões urbanos em cinco cidades de Uttar Pradesh, sua estratégia (clique para expandir):
Defendido para tornar os dados sobre pais de primeira viagem mais visíveis
O projeto ampliou a ausência de dados dos pais pela primeira vez de Levantamentos de Informação de Gestão de Saúde (HMIS), sistemas de informação de saúde de projetos existentes e estudos disponíveis em nível de população. Chamou a atenção para esse grupo nas reuniões de monitoramento do planejamento familiar em nível estadual e nacional e com as equipes locais de governança de saúde da cidade. O projeto enfatizou tornar o FTP uma prioridade, tornando seus dados visíveis nas reuniões de revisão.
Realização de Exercícios de Esclarecimento de Valores em Centros de Saúde
Os Centros Primários de Saúde (UPHCs) urbanos estão inseridos em contextos sociais e culturais complexos. Os provedores de serviços de saúde, como membros desses contextos, mantêm suas próprias crenças e sistemas de valores. Além disso, os sistemas de saúde podem influenciar as ações dos provedores na forma de políticas e normas. Essas influências induzem vieses do provedor, o que pode levar à baixa qualidade do atendimento, especialmente para adolescentes casados ou casais jovens. O TCIHC percebeu essa necessidade e treinou o RKSK para implantar uma orientação completa para todos os funcionários de um UPHC sobre atitudes e crenças tendenciosas em relação aos jovens que eles possam carregar. Trabalhando com o sistema, as pessoas focais dos UPHCs – o médico responsável – foram desenvolvidas como instrutores mestres para conduzir essas orientações em todo o local da equipe do estabelecimento sobre a prestação de serviços de saúde adequados para adolescentes. Este exercício de clarificação de valores é fundamental para melhorar o conhecimento e as atitudes do pessoal das unidades de saúde para fornecer cuidados de apoio e sem julgamentos a adolescentes e jovens, independentemente da sua idade, sexo e estado civil.
Identificou o principal influenciador
Para demonstrar o sucesso, o projeto identificou uma meta de duas partes:
- Alcançar 100% de pais pela primeira vez na comunidade que não usam métodos contraceptivos modernos com informações sobre métodos de planejamento familiar.
- Conectando-os aos serviços de FP.
Isso significa que cada pai de primeira viagem na comunidade foi encontrado e forneceu informações corretas sobre os métodos de planejamento familiar e foi encaminhado para instalações onde os métodos de PF estão disponíveis. Isso exigia um recurso confiável dentro do sistema de saúde que pudesse abordar essa coorte. Agentes comunitários de saúde da linha de frente Os Ativistas de Saúde Social Credenciados (ASHA) surgiram como a primeira e natural escolha e, portanto, foram identificados como os “influenciadores”.
Treinou o influenciador
Para um ASHA ser o “agente de mudança” era necessária uma mudança de comportamento no ASHA para que o planejamento familiar e o FTP se tornassem a prioridade. A mudança de comportamento sempre requer motivação e a eliminação de barreiras que impedem um determinado comportamento de acontecer e/ou encorajam outro comportamento em seu lugar. O TCIHC realizou um pequeno exercício com ASHAs selecionados e identificou os fatores que motivam e desmotivam um ASHA.
Com base nesses fatores, o TCIHC adaptou seu modelo de coaching para desenvolver capacidades em ASHAs. Eles poderiam então atingir a meta de atingir 100% de pais pela primeira vez que não usam métodos contraceptivos modernos. Isso exigia que eles entendessem os dados nos FTPs para capturar vários registros e decifrá-los de forma significativa para chegar a decisões programáticas. O TCIHC introduziu um treinamento em três etapas de “dados para tomada de decisão” para ASHAs por meio de supervisores ASHA, enfermeiras obstétricas auxiliares (ANM):
ETAPA 1: Compilar todas as informações listadas sobre famílias na comunidade no registro do índice de saúde urbana (UHIR).
ETAPA 2: Codifique com cores os pais de primeira viagem do registro UHIR, marque os usuários (e sua escolha de método) e os não usuários.
PASSO 3: Priorizar as visitas domiciliares aos não usuários no plano diário de trabalho, roteiro. Segmente usuários para visitas de acompanhamento e serviço de lembrete.
O projeto introduziu uma tática de treinamento inteligente de cinco sessões. De acordo com isso, os ASHAs em uma determinada cidade foram divididos em grupos e cada grupo tinha um grupo diversificado de ASHAs, com alguns executores, adotantes iniciais (alguns com uma mentalidade de crescimento) e pessimistas. Essa troca de pares permitiu um aprendizado rápido pelos ASHAs. Lentamente, essa tática foi integrada às reuniões mensais de revisão da ASHA e de sua supervisora, uma enfermeira obstétrica auxiliar.
Desempenho do influenciador avaliado
Toda essa estratégia depende do influenciador, ou seja, ASHAs. Para torná-lo mais viável, é importante monitorar regularmente seu desempenho sobre seu trabalho com FTPs. No entanto, um ponto a ser considerado é que o HMIS na Índia não desagrega as usuárias de planejamento familiar por idade e número de nascimentos. Simplificando, a idade e o número de filhos não são registados no HMIS, pelo que é difícil apurar a lista prioritária de clientes que podem necessitar de planeamento familiar.
“Aprender a preencher corretamente meu diário me ajudou a manter um registro de cliente de maneira sistemática, e agora posso extrair informações específicas de maneira fácil e rápida, como pais de primeira viagem e detalhes de casais adolescentes para planejamento familiar.”
Portanto, o programa investiu na concepção de um projeto de sistema de gerenciamento de informações de saúde (PMIS). O PMIS capturou dois pontos de dados críticos: registrar o número de mulheres alcançadas com informações sobre PF e registrar o número de usuárias de planejamento familiar por idade, escolha do método e paridade.
Uma vez que o projeto começou a coletar essas informações, foi possível monitorar os seguintes indicadores:
- Alcance para FTPs
- Atualização de serviços na UPHC
- Captação de anticoncepcionais por FTP em cada uma das unidades
Acesso criado a incentivos e reconhecimento
É importante que um ASHA se sinta motivado a trabalhar em FP e com pais de primeira viagem. Por isso é importante treinar ASHAs em esquemas governamentais relacionados ao PF, como o esquema Garantindo espaçamento ao nascimento (ESB). Ele estabelece uma remuneração atraente baseada em resultados para os profissionais de saúde da linha de frente por encorajar a adoção de métodos de espaçamento. Sob este esquema*, os ASHAs são reembolsados em pouco mais de $6 por seus serviços de aconselhamento às mulheres para adiar o primeiro parto e um intervalo de dois anos entre os nascimentos subsequentes. O reembolso do ESB é processado apenas quando a mulher adota um método e continua com o método por dois anos.
Este esquema permaneceu subutilizado em locais urbanos. A maioria dos ASHAs desconhecia esse esquema e a papelada necessária para reivindicações. Sem nenhuma reclamação sendo processada, faltava o know-how para processar essa reclamação entre as equipes de governança da cidade.
A equipe de defensores do TCIHC, em estreita coordenação com o governo, desenvolveu etapas simples e fáceis de entender para o envio de reclamações. As etapas foram distribuídas por meio de apostilas e integradas a uma sessão de coaching entre ASHAs e seus supervisores. Além disso, a equipe treinou a equipe de governança da cidade responsável por reivindicar o reembolso da documentação necessária para o esquema ESB.
*Nota do editor: Os programas que buscam implementar um esquema semelhante devem verificar os requisitos. Os programas de planejamento familiar da USAID são guiados pelos princípios do voluntariado e da escolha informada. Informações sobre esses princípios podem ser encontrado no site da USAID.
Resultados
A experiência do TCIHC em cinco cidades revelou que ASHAs podem priorizar mulheres jovens e de baixa paridade, especificamente pela primeira vez pais, para planejamento familiar por:
- Recebendo coaching e mentoria.
- Atualização periódica da UHIR.
- Segmentação e listagem de mulheres com base na idade e paridade.
Essa prática também auxilia na manutenção do cadastro dos jovens casados FTP de 15 a 24 anos e prioriza a categoria de visitas domiciliares. O treinamento permite que eles identifiquem facilmente FTPs com necessidades de FP não atendidas e os aconselhe a acessar serviços de FP usando um Dia Fixo Estático (FDS)/Antral diwas (“dia de espaçamento”). Debaixo isto, UPHCs fornecem serviços de planejamento familiar garantidos e de qualidade, incluindo métodos de espaçamento de ação prolongada, em dias fixos amplamente divulgados e em horários conhecidos pela comunidade.
Alguns resultados notáveis são (clique para expandir):
Saturação de FTPs
De todas as mulheres atendidas durante o período de pico da intervenção de outubro de 2018 a junho de 2019, quase dois terços das mulheres eram pais pela primeira vez. Em julho de 2019, a maioria ASHAs atingiram mais de 90% de FTPs em suas comunidades com informações sobre PF.
Exposição do programa nos últimos seis meses (mulheres de 15 a 24 anos em cidades AYSRH)
O TCIHC realizou um estudo em nível populacional, denominado Pesquisa de Rastreamento de Produção em cinco cidades AYSRH. A pesquisa revelou que quase 67% de mulheres de 15 a 24 anos com um filho relataram exposição ao programa. Isso significa que elas foram aconselhadas por um ASHA, participaram de uma reunião de grupo sobre opções de planejamento familiar e/ou visitaram uma das três plataformas de prestação de serviços:
- Centros de saúde primários urbanos.
- Acampamentos de extensão (ORC).
- Dias Urbanos de Saúde e Nutrição (UHND).
Uso de métodos anticoncepcionais modernos (mulheres de 15 a 24 anos em cinco cidades AY)
Os resultados da pesquisa indicaram uma Aumento de 17% na taxa de prevalência de contraceptivos modernos (mCPR) entre mulheres jovens de 15 a 24 anos com um filho. O mCPR aumentou em 9% entre todos os jovens de 15 a 24 anos. Esse aumento sem precedentes de mCPR e a exposição significativa às atividades do programa entre essa população apontam para o papel desempenhado pelos ASHAs na obtenção de informações e serviços de PF para mães jovens.
O que os outros podem aprender com o nosso trabalho
- A abordagem TCIHC é um exemplo para outras cidades efetivamente tornar os dados de FTP visíveis para o governo. É evidente que os FTPs precisam ser alcançados e requer um influenciador para alcançá-los em determinados contextos.
- Desenvolver a capacidade dos ASHAs para decifrar dados para a tomada de decisões é fundamental para alcançar os FTPs.
- Envolver o governo local, especialmente o capítulo de adolescentes e jovens, ou funcionários da RKSK no caso do TCIHC, desde o início criou a propriedade do AYSRH intervenções.
- Treinar a equipe de governança da cidade, o responsável pela instalação e os agentes comunitários de saúde sobre sistemas, esquemas e políticas de saúde existentes (como o esquema ESB) por meio de treinamento prático é uma maneira abrangente de garantir as necessidades dos jovens pais de primeira viagem são atendidas.
- Estabelecer enfermeiras obstétricas auxiliares como treinadoras da ASHA na conclusão do UHIR, elaborar listas de prioridades de FTPs e ajudá-las a planejar suas viagens domésticas pode apoiar os ASHAs em seu alcance.
- Reconhecer o papel dos agentes comunitários de saúde (ASHAs na Índia) é importante para a motivação profissional – os governos devem considerar isso ao elaborar programas. É importante motivar o influenciador. Portanto, a cidade deve premiá-los e reconhecê-los de tempos em tempos.
- A demanda por serviços em UPHCs gerada pelo alcance da ASHA motiva o provedor a ignorar seus preconceitos pessoais. Um narração interessante pela Dra. Arshiya Sherwani, MOIC da UPHC Nagla Tikona, detalha o que ela sentiu depois de ser treinada no exercício de esclarecimento de valores.
Serviços responsivos para adolescentes: desafios e soluções de implementação
Além disso, a implementação de programas que usam serviços responsivos para adolescentes (ARS) – uma abordagem para serviços para adolescentes e jovens que os integra ao sistema de saúde de maneira sistêmica – enfrenta vários desafios na Índia. Tal desafios impactam a qualidade dos serviços de SSR para jovens de todos os sexos, incluindo pais de primeira viagem. Esses desafios incluem:
- O viés dos provedores em oferecer métodos como injetáveis para mulheres jovens é um grande desafio.
- A papelada para reembolso por meio do Esquema ESB (ESB), destinado a incentivar os profissionais de saúde da linha de frente a incentivar a adoção de métodos de espaçamento é um processo complicado. Existem lacunas de conhecimento tanto entre os agentes comunitários de saúde/ASHA sobre como apresentar as reclamações quanto entre os funcionários do governo sobre como enviar as reclamações e os oficiais sobre o mecanismo para processá-las. Isso pode levar a atrasos em ambas as extremidades.
A PSI abordou esses desafios por meio do projeto TCIHC:
- Elaborar um exercício de esclarecimento de valores em que a PSI treinou os provedores para realizar exercícios de esclarecimento de valores como parte do exercício de orientação de todo o local. Isso esclareceu os preconceitos e mitos de muitos provedores.
- A PSI criou um folheto simplificado sobre o esquema ESB que explica como trabalhar para o PF é um investimento de longo prazo em agentes comunitários de saúde. Além disso, a PSI treinou supervisores da ASHA, médicos encarregados e funcionários do governo municipal no processo de alavancar o esquema ESB.
O futuro da AYSRH na Índia
Investimentos em adolescentes e o uso de anticoncepcionais em jovens pais pela primeira vez respondem às suas necessidades específicas sem julgamentos. Em geral, os adolescentes tendem a evitar o acesso aos serviços de saúde. A partir de estudos, sabemos que cerca de 26% de adolescentes têm menos probabilidade de visitar unidades de saúde pública ou acampamentos em comparação com mulheres de faixas etárias mais avançadas. Os adolescentes tendem a acessar espaços do setor privado (como farmácias), onde métodos de planejamento familiar de curto prazo (pílulas e preservativos) estão facilmente disponíveis sem receita, especialmente em áreas urbanas. Os jovens precisam de escolhas mais amplas para o PF, o setor privado desempenha um papel crucial nesse contexto. Além disso, os funcionários de saúde da cidade precisam se concentrar em integrar as necessidades de AYSRH em suas agendas de rotina, para que os programas e iniciativas sejam aproveitados e utilizados de maneira ideal.
Saiba mais sobre a saúde reprodutiva de adolescentes e jovens, atualizando-se sobre o Conectando Conversas série, apresentada por Planejamento Familiar 2020 e Conhecimento SUCESSO.
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