Como as reformas do financiamento da saúde podem melhorar o acesso aos serviços de PF para os mais necessitados?

Quando a comunidade de planejamento familiar se reuniu em Pattaya em novembro passado para a Conferência Internacional sobre Planejamento Familiar (ICFP), reafirmamos a ideia de que o planejamento familiar é uma parte central e essencial da Cobertura Universal de Saúde (CUS). Esta é uma mensagem poderosa e importante, mas é importante que não deixemos que a marca UHC atrapalhe o trabalho em direção à meta da UHC de fornecer serviços de saúde de que as pessoas precisam, onde e quando precisam, sem ônus financeiro.

A marca UHC às vezes é aplicada a esquemas de seguro social de saúde – 'esquemas de UHC' – que reúnem fundos de contribuintes e compartilham benefícios entre aqueles que contribuem. Mas se a maioria desses beneficiários são pessoas relativamente ricas que trabalham na economia formal, então, seja qual for o rótulo, esses 'esquemas de UHC' podem não promover a meta de UHC. Incluir o planejamento familiar nesses esquemas não deve ser nossa prioridade, a menos que tenhamos certeza de que os que mais precisam de serviços de planejamento familiar serão beneficiados.

A comunidade de planejamento familiar deve responsabilizar os formuladores de políticas para garantir que as reformas do financiamento da saúde sob o nome UHC forneçam serviços de planejamento familiar de qualidade para os mais necessitados.

A reforma do financiamento da saúde pode nos ajudar a avançar em direção à cobertura universal de saúde.

De acordo com Organização Mundial da Saúde, o objetivo do UHC é que “todas as pessoas tenham acesso a toda a gama de serviços de saúde de qualidade de que precisam, quando e onde precisam, sem dificuldades financeiras”. Usando uma abordagem baseada em direitos, a comunidade global de planejamento familiar concorda que esta “gama completa de serviços de saúde de qualidade” deve incluem o planejamento familiar. E a cláusula “sem dificuldades financeiras” aponta para a necessidade de reformas no financiamento da saúde. Mas a cobertura universal de saúde é uma meta do sistema de saúde como um todo e, mesmo no espaço do financiamento da saúde, avançar em direção à cobertura universal de saúde não significa adicionar um novo esquema de seguro saúde aos sistemas existentes. Em vez disso, trata-se de apoiar a transição de todo o sistema de pagamentos “fora do bolso” para “financiamento conjunto”, para o qual os cidadãos contribuem de acordo com sua capacidade e do qual todos os cidadãos (não apenas aqueles que contribuem) se beneficiam de acordo com suas necessidades , conforme descrito neste Artigo de 2013 de Joseph Kutzin no Boletim da Organização Mundial da Saúde.

Seguro de saúde não é uma árvore mágica de dinheiro.

Esta ideia de “financiamento conjunto”¹ pode soar como seguro de saúde, mas em muitos países, o “pooling” é alcançado pelos governos coletando receita por meio de impostos gerais e, em seguida, usando isso para pagar funcionários do setor público para fornecer serviços de saúde. Se o financiamento conjunto vem principalmente de impostos gerais, adicionar um plano de seguro de saúde específico liderado pelo governo pode gerar contribuições para gerar mais dinheiro para a saúde? Certamente parece uma ideia atraente, e esta é provavelmente uma das razões para a popularidade política de tais esquemas. No entanto, de acordo com muitos economistas (incluindo este Yazbeck et al artigo de 2020), uma vez que muitos indivíduos em países de baixa e média renda trabalham fora da economia formal, o seguro social de saúde financiado por impostos trabalhistas não é uma maneira eficaz de arrecadar fundos para programas de saúde.

Juntar fundos por meio de impostos gerais e pagar por serviços por meio do setor público normalmente cria um direito universal – o que significa, pelo menos em princípio, que todos os cidadãos podem se beneficiar. E a maioria dos países faz pelo menos algum esforço para direcionar esses recursos para os mais necessitados. Os esquemas de seguro de saúde também podem fazer isso, mas muitos não; os esquemas de seguro social de saúde agrupam os fundos dos contribuintes, mas compartilham os benefícios apenas entre aqueles que contribuem – os membros do esquema.

Uma maneira comum de iniciar um esquema de seguro de saúde do governo é tornar as contribuições obrigatórias para aqueles que já pagam imposto de renda e, em seguida, expandir o esquema, incentivando os trabalhadores do setor informal a aderir. O plano é usar essa receita para subsidiar a adesão para quem não pode pagar.

Infelizmente, muitas vezes essa estratégia fica presa na primeira fase. As pessoas do setor informal só pagam seus prêmios de seguro quando sabem que precisarão de serviços – por exemplo, quando já estão doentes ou quando um bebê está a caminho – e, portanto, suas contribuições não cobrem seus custos. No setor formal, interesses poderosos (sindicatos do setor público, por exemplo) podem exigir cada vez mais benefícios de suas contribuições. Se esses benefícios adicionais forem concedidos, o custo dos serviços sobe e, em vez de o esquema de seguro gerar receita extra para subsidiar a adesão dos pobres, o governo acaba tendo que socorrer a seguradora. Custos altos e receita baixa significam que não há lucro necessário para subsidiar a adesão dos pobres. E, portanto, aquelas pessoas para quem os serviços subsidiados ou gratuitos de planejamento familiar poderiam realmente fazer a diferença provavelmente nem fazem parte do esquema.

O que as evidências mostram? Perspectivas da África

Bem, tanto para a teoria – como as coisas parecem na prática? Um recente BMJ Global Health artigo de Barasa et al analisou a cobertura de seguro em 36 países da África subsaariana. Eles encontraram apenas quatro países onde a cobertura do seguro nacional de saúde era superior a 20% da população. E o que se destacou nesses quatro países? Nenhum deles dependia das contribuições dos membros para custear o plano de seguro – todos o pagavam principalmente por meio de impostos gerais e, portanto, evitavam a armadilha descrita acima.

E quanto à equidade – quem se beneficia desses esquemas? Bem, em todos os 36 países – especialmente aqueles onde a cobertura era baixa e dependia de contribuições – quanto mais rico fosse, maior a probabilidade de se beneficiar do seguro saúde. As últimas pessoas a se beneficiar da maioria desses esquemas são mulheres e meninas rurais de baixa renda, com baixa escolaridade. O que levanta a questão – por que eles deveriam se preocupar se o planejamento familiar está no pacote de benefícios de um 'esquema de cobertura universal de saúde'?

Algum Otimismo – Um Exemplo Positivo!

Mas nem tudo é desgraça e melancolia – alguns países estão dando passos realmente importantes. Uma decisão importante em relação à equidade é quebrar o vínculo direto entre contribuintes e beneficiários.

Por exemplo, o governo do Quênia está canalizando receitas gerais para sua instituição de seguro de saúde, o Fundo Nacional de Seguro de Saúde (NHIF), e instruindo o NHIF a usar esse dinheiro para comprar serviços para os mais vulneráveis. Isso ainda está em seus estágios iniciais e há muitos desafios a serem superados – identificar e inscrever as pessoas certas, garantir que os cidadãos conheçam seus benefícios e possam acessá-los, descobrir a melhor forma de pagar os provedores, promover transparência e responsabilidade na seguradora e, claro, encontrar dinheiro suficiente. Mas o esquema está sendo implementado, com o objetivo de atingir um milhão de famílias de baixa renda em todo o Quênia. Este esquema é conhecido por todos como o “esquema UHC” e, com todas as ressalvas acima, pode genuinamente fazer uma contribuição para a meta de UHC.

E o mais importante, o FP está incluído no pacote de benefícios do “esquema UHC” do Quênia – o que é uma ótima notícia. O próximo passo acionável é garantir que o esquema esteja realmente oferecendo PF de qualidade, abrangente e baseado em direitos para os mais necessitados. Ainda não é, e há muito mais para fazermos…

Uma Agenda para Defensores do Planejamento Familiar

A comunidade de planejamento familiar tem uma voz poderosa, especialmente quando trabalhamos juntos por meio de movimentos como o FP2030. Devemos continuar a garantir que nenhuma grande reforma da saúde negligencie os direitos de saúde sexual e reprodutiva de mulheres e meninas. No complicado campo da reforma do financiamento da saúde, precisamos lembrar aos formuladores de políticas que o PF deve sempre ser priorizado. Também precisamos responsabilizá-los para garantir que as reformas que estão planejando permaneçam fiéis ao próprio conceito de cobertura universal de saúde, prestando esses serviços essenciais, em primeiro lugar, às mulheres e meninas mais necessitadas.