Em fevereiro de 2024, o Knowledge SUCCESS sediou três coortes de Learning Circles focadas na implementação e expansão de programas de agentes comunitários de saúde (ACS) em sistemas de saúde, com participantes trabalhando na Ásia, África anglófona e África francófona. Ao longo das sessões de aprendizagem, os participantes discutiram o que funciona e o que não funciona ao implementar e expandir programas de ACS, e discutiram como superar desafios persistentes.
Em 14 de maio, o Knowledge SUCCESS Project organizou um webinar para resumir os fatores de sucesso de alto nível e soluções que foram compartilhados por profissionais de planejamento familiar e saúde reprodutiva (FP/RH) durante as sessões do Learning Circles. O webinar também contou com um painelista de cada uma das três coortes regionais, para compartilhar alguns de seus fatores de sucesso e lições aprendidas de seus contextos e experiências específicos. Perdeu este webinar? Continue lendo para uma recapitulação e siga os links abaixo para assistir à gravação.
Assista às gravações completas em Inglês e Francês no YouTube.
Assista agora: 9:02
Dr. Mohamed Sangare, consultor regional da SBC no Johns Hopkins Center for Communication Programs, sediado no Senegal, foi o moderador do webinar e o facilitador principal do grupo Francophone Africa Learning Circles. Durante o webinar, o Dr. Sangare resumiu os principais insights e temas que surgiram nos três grupos regionais — incluindo o que está funcionando bem, o que pode ser melhorado e as lições aprendidas — todos relacionados à implementação e ampliação dos programas de CHW.
O que está funcionando bem
O que pode ser melhorado
Lições aprendidas
Assista agora: 21:00
A primeira palestrante, e participante do grupo Asia Learning Circles, foi Aisha Fatima, gerente sênior de programa na MOMENTUM Country and Global Leadership (CGL) na Jhpiego, sediada no Paquistão. Durante sua apresentação, Aisha focou no Community Health Workers Program da MOMENTUM, que é focado principalmente no planejamento familiar pós-parto (PPFP) e no trabalho tanto no nível comunitário quanto no nível de unidade de saúde nos distritos de Hangu e Kohat.
Ela compartilhou várias intervenções do programa, incluindo:
Aisha descreveu algumas das suas prioridades, com base numa análise situacional que concluiu que havia duas grandes lacunas nas quais o seu projeto se podia concentrar:
Para abordar essas lacunas, Aisha compartilhou as abordagens implementadas pelo programa, que incluíam reuniões consultivas, redução de lacunas entre ACS homens e mulheres, revisão e revisão conjunta de sua ferramenta PPFP, orientação e treinamento sobre a ferramenta revisada e análise de dados, e revitalização de reuniões mensais baseadas em dados, entre outros.
Para concluir, Aisha compartilhou os fatores que contribuíram para o sucesso do programa CHW do MOMENTUM CGL e os resultados do programa.
Fatores de sucesso
Resultados do programa
Assista agora: 30:44
O próximo painelista, e um participante do grupo Anglophone Africa Learning Circles, foi o Dr. Tadele Kebede, um especialista em saúde reprodutiva, planejamento familiar, saúde de adolescentes e jovens no Ministério da Saúde da Etiópia. Durante sua apresentação, ele se concentrou no Health Extension Program (HEP) da Etiópia, lançado em 2003 como uma iniciativa nacional de assistência médica comunitária para levar serviços básicos de saúde a comunidades rurais, por meio de trabalhadores de extensão de saúde (HEWs).
O Dr. Kebede destacou os aspectos e benefícios exclusivos dos HEWs da Etiópia, que incluem:
Ele também compartilhou o que torna o HEP bem-sucedido na Etiópia, incluindo:
Em seu encerramento, o Dr. Kebede falou sobre como as coisas estão evoluindo, incluindo o trabalho da Etiópia em um HEP Optimization Road Map, que descreve estratégias até 2035, com foco na qualidade dos serviços, sustentabilidade financeira e empoderamento da comunidade. Ele também compartilhou uma iniciativa do governo, a Willow Box, que foi implementada e ampliada no nível comunitário e familiar, como um meio de acompanhar as mulheres, para abordar a necessidade não atendida de FP em áreas rurais.
Assista agora: 47:18
A palestrante final, e participante do grupo Francophone Africa Learning Circles, foi a Dra. Yvette Ribaira, Líder de Saúde Comunitária do MOMENTUM Integrated Health Resilience (IHR) na JSI, sediada em Madagascar. Sua apresentação focou em como o projeto está trabalhando para fortalecer os sistemas de saúde comunitários e a resiliência dos CHW em cenários frágeis em Benin, Burkina Faso, República Democrática do Congo, Mali, Níger, Sudão, Sudão do Sul, Tanzânia e Iêmen. Ela compartilhou que nesses cenários há: alta mortalidade e morbidade materna e neonatal, crescente deslocamento interno e serviços de saúde primários fracos, baixo acesso a serviços de saúde essenciais para salvar vidas, conflitos e riscos de mudanças climáticas.
O Dr. Ribaira descreveu as abordagens do MOMENTUM IHR relacionadas aos CHWs, que ocorrem nos níveis operacional e de política. Elas incluem:
Abordagens de nível operacional:
Abordagens ao nível das políticas:
Ela também compartilhou o processo que o MOMENTUM IHR empreendeu para expandir o escopo de trabalho dos ACS para oferecer mais serviços além de suas atribuições de rotina – o que incluiu vários tipos de treinamento, adaptação de ferramentas e aprendizagem e intercâmbio entre pares entre países.
Para encerrar, o Dr. Ribaira compartilhou os fatores que tornaram o programa CHW do MOMENTUM IHR bem-sucedido. Eles incluíam:
Pergunta: Qual o papel dos sistemas de informação em saúde e da tecnologia na melhoria da comunicação, coleta de dados e prestação de serviços em programas de ACS, e quais são alguns exemplos de tecnologias inovadoras que estão sendo usadas?
Aisha Fatima: Os sistemas de informação de saúde desempenham um papel importante para entender melhor os serviços prestados, tendências, preocupações e desafios que um ACS pode ter. Há uma necessidade extrema de equipar este sistema com tecnologia para agilizar o processo e minimizar o tempo investido em documentação e relatórios. Não usamos nenhuma tecnologia em nosso programa; no entanto, o governo está considerando equipar gradualmente os ACS com suporte digital. Infelizmente, o projeto não tem fundos para fazer isso para os ACS, mas equipamos 25 unidades de saúde com tecnologia para agilizar a documentação e os relatórios no District Health Information System 2 (DHIS2).
Pergunta: Quais mecanismos estão em vigor para garantir a garantia de qualidade e o monitoramento dos programas de ACS, e como esses sistemas informam as melhorias e adaptações dos programas?
Yvette Ribaira: Diretrizes do Ministério da Saúde (MS), alinhadas com as globais (Organização Mundial da Saúde (OMS), conforme apropriado), sobre a medição do desempenho e da qualidade dos serviços dos ACS, como grade de supervisão, lista de verificação de observação para supervisores dedicados e também a implementação de uma equipe de Melhoria da Qualidade (MQ) no nível operacional e abordagens de responsabilidade social, como Qualidade Definida pela Parceria (PDQ) e Cartão de Pontuação da Comunidade (CSC) para envolver a comunidade no apoio a serviços de qualidade em unidades de saúde (US) e ACS.
Pergunta: Você pode explicar o conceito de transferência e compartilhamento de tarefas em programas de ACS e como isso contribui para a prestação eficiente de serviços de saúde?
Yvette Ribaira: Uma boa definição pode ser encontrada neste artigo. Quando o sistema de saúde entra em colapso e as pessoas não conseguem acessar o HF (na maioria das vezes em ambientes frágeis devido à insegurança), os ACS podem continuar a fornecer serviços de Saúde Materna, Neonatal e Infantil (MNCH), Planejamento Familiar (PF) e Saúde Reprodutiva (RH). Em Burkina Faso, o MOH desenvolveu uma estratégia e um manual de treinamento para treinar ACS e Assistentes de Parto de Vila (VBAs) para fornecer vacinação a crianças menores de cinco anos e facilitar o parto higiênico. Em Burkina Faso e Mali, isso contribuiu para salvar as vidas de mulheres grávidas capazes de dar à luz em casa com VBAs treinados e garantir que as crianças recebam suas vacinas nas comunidades.
Pergunta: Esses ACS foram capazes de rastrear a Violência de Gênero (VBG), especialmente a violência doméstica, e encaminhar os sobreviventes aos serviços de resposta disponíveis? Os ACS foram orientados sobre os impactos da VBG na saúde das mulheres?
Yvette Ribaira: Na abordagem MIHR (Saúde Materna e Infantil e Resiliência), temos as abordagens Equipes Consultivas para Crianças Pequenas (YCATs) e Pais de Primeira Viagem (FTP), onde os ACS são treinados, entre outros tópicos, sobre gênero e Violência Baseada em Gênero (VBG), para que possam conduzir sessões de conscientização e encaminhamentos ao fazer visitas domiciliares ou conduzir discussões em grupo (por exemplo, no Níger).
Pergunta: O Paquistão sendo uma sociedade um tanto patriarcal, você teve problemas com gênero? Havia mais homens do que mulheres CHWs, e isso afetou o aconselhamento das adolescentes do sexo feminino, ou não fez diferença? Se houve preocupações em torno disso, como você lidou com isso?
Aisha Fatima: Sim, você está certa. Isso é particularmente verdadeiro na área em que trabalhamos. Havia questões relacionadas a gênero em relação à dependência de homens na busca por cuidados de FP/RH e tomada de decisões. No que diz respeito aos ACS, temos dois departamentos diferentes no sistema de saúde. O Departamento de Saúde tem todas as ACS mulheres, enquanto o outro departamento (Departamento de Bem-Estar da População) tem homens e mulheres. Portanto, as mulheres são mais numerosas do que os homens. ACS homens nunca podem ser envolvidos em aconselhamento; sempre foi feito por ACS mulheres. Não houve problemas, mas mesmo ACS mulheres discutindo FP/RH com adolescentes e jovens não é facilmente aceitável. Tivemos outras intervenções para envolver os jovens em colaboração com o departamento de educação para sensibilizar a comunidade sobre as necessidades dessa faixa etária.
Pergunta: Na sua experiência, você acha que o programa CHW em um ambiente rural é o mesmo que em um ambiente urbano? Quais são os parâmetros ou componentes específicos que precisam ser considerados ao implementar ou ampliar programas CHW em um contexto urbano?
Aisha Fatima: O programa CHW é o mesmo em ambos os cenários; no entanto, a comunidade em áreas rurais comparativamente busca mais suporte dos CHWs. Embora nosso programa fosse em áreas rurais típicas, posso compartilhar considerações importantes para a comunidade urbana, como equipar os CHWs com conhecimento e habilidades adequados, especialmente suporte digital, para se alinhar às necessidades da comunidade urbana e aumentar sua aceitação por meio de provedores de serviços baseados no nível de unidade de saúde. É mais fácil ter CHWs educados a bordo em áreas urbanas, o que também ajuda em ambientes urbanos. Espero que isso ajude.
Pergunta: Como era a estrutura da equipe de apoio para os CHWs? Quantos CHWs são apoiados por cada supervisor? No total, quantos CHWs e quantos supervisores? Qual é o seu aprendizado para a sustentabilidade após o projeto?
Geralmente, há uma Supervisora de Saúde Feminina para Trabalhadoras de Saúde Femininas (n= 20-25) na área de abrangência de uma unidade de saúde. Da mesma forma, o Oficial de Bem-Estar da População Distrital gerencia os ACSs masculinos (chamados Assistentes de Bem-Estar Familiar, 25-30 em um distrito).
Observamos que o uso de reuniões mensais no nível da unidade de saúde e/ou distrito (conforme planejado pelos departamentos) para discutir questões e desafios como um grupo ajuda muito. Porque a falta de suporte operacional afeta a supervisão regular no nível da comunidade.
Equipamos gerentes distritais, incluímos mecanismos de relatórios de planejamento familiar pós-parto (PPFP) em seus sistemas de rotina e permitimos que os gerentes fornecessem feedback. Também houve esforços para compartilhar aprendizados em nível provincial, como sensibilização sobre as necessidades de adolescentes e jovens, para que essa ferramenta revisada possa ser ampliada e os dados possam ser rastreados.
Pergunta: Quantas horas-homem são gastas na comunidade pelo Community Health Extension Worker (CHEW)? Algum pacote especial ou motivação?
Aisha Fatima: O horário de trabalho habitual é de 6 a 8 horas/dia; no entanto, como são da comunidade, estão disponíveis para tratar de preocupações ao longo do dia. Às vezes, um CHW pode acompanhar as mulheres a uma unidade de saúde em caso de necessidade emergencial. As mulheres também visitam sua Health House em casa para buscar orientação e serviços de FP/RH.
Pergunta: Como chamamos os CHWs? Isso nos ajudará a entender sua contribuição para o sistema de saúde.
Yvette Ribaira: Um CHW é um Agente Comunitário de Saúde, cujo objetivo principal é aumentar a conscientização sobre saúde. O escopo do trabalho pode variar conforme a política do país. Por exemplo, um CHW fornece aconselhamento de FP e pílulas anticoncepcionais, mas pode não ter permissão para fornecer injeções anticoncepcionais. Para obter informações adicionais, consulte o Diretriz da OMS sobre política de saúde e suporte ao sistema para otimizar o programa de ACS (2018), ou o artigo do ResearchGate sobre Transferência de tarefas nos cuidados de saúde maternos e neonatais: principais componentes da política à implementação (2015).
Pergunta: Os CHWs são pagos ou são voluntários, já que ambos os termos foram usados nas apresentações? Se ambos existem, você vê diferenças na qualidade do trabalho?
Aisha Fatima: Isso varia de país para país. No Paquistão, pagamos ACS que recebem estipêndios mensais dos departamentos governamentais. Em relação à qualidade, ainda há lacunas, pois não há ACS suficientes por população de captação padrão, como um ACS para 1.000 pessoas ou 150-200 domicílios. Isso definitivamente afeta a qualidade e limita sua capacidade de atingir a população de captação.
Pergunta: Que soluções podem ser encontradas para melhorar os relatórios no nível comunitário, apesar dos esforços de treinamento que foram feitos?
Yvette Ribaira: Uma abordagem promissora é o uso de ferramentas de relatórios digitalizados, como celulares, que podem ser usados offline e vinculados a plataformas como o District Health Information System 2 (DHIS2). Em Burkina Faso, Níger e Sudão do Sul, isso está em implementação e, com uma política facilitadora de digitalização da saúde comunitária do MOH, o MOH está prevendo uma ampliação progressiva na parceria de cocriação. Em uma situação estável, você também pode ter supervisores dedicados para garantir relatórios em papel dos CHWs, mas isso consome tempo e é caro. A Avaliação de Qualidade de Dados (DQA) periódica de campo nos locais do CHW também é necessária.
Pergunta: Qual é a estrutura de supervisão de suporte e qual é seu plano de sustentabilidade? Quais desafios foram enfrentados e quais medidas de mitigação você tomou?
Tadele Kebede: Cada centro de saúde (HC) é vinculado a cinco postos de saúde satélites (HPs) para receber encaminhamentos, fornecer, conduzir gestão de desempenho e fornecer suporte. Os HPs (Health Extension Workers, HEWs). Uma das funções dos centros de saúde é conduzir visitas de acompanhamento, mentoria e supervisão de suporte aos HPs.
A comunidade está exigindo muito mais serviços adicionais para chegar às suas portas com qualidade inigualável porque eles conhecem e comparam serviços com vilas próximas. Assim, preparamos um roteiro de 15 anos que tenta satisfazer sua demanda fase por fase. Isso é feito mudando e compartilhando tarefas dos HCs e ajudando as vilas, famílias e indivíduos a produzir sua própria saúde. Acreditamos que se abordarmos a lacuna de alto analfabetismo em saúde existente com a ajuda dos HEWs e outros voluntários de saúde da comunidade, eles podem trazer bons resultados de saúde nos níveis individual, familiar e comunitário.
Uma mudança significativa na abordagem da Etiópia daqui para frente será ter uma estrutura de nível comunitário que compartilhe a responsabilidade de fornecer a maioria dos serviços básicos.
Pergunta: O 10º ano é o nível mais alto da educação básica?
Tadele Kebede: O 10º ano é o nível mínimo da educação básica, recentemente por causa da mudança nos exames do nível secundário.
Pergunta: Qual é o salário dos HEWs? Há algum incentivo adicional? Há algum estudo sobre Retorno sobre Investimento (ROI) para financiamento de HEWs?
Tadele Kebede: Em média, 120 dólares americanos por mês. Eles também vivem em uma casa construída pelo governo, sem pagar aluguel. Os bons desempenhos começarão seu curso de Bacharel em Ciências (BSc) antes dos colegas, receberão certificação e participarão de um programa nacional de jantar de gala anual com nossos ministros (MOH).
Pergunta: O pacote parece esmagador. Eles deveriam entregar todas as intervenções de uma só vez?
Tadele Kebede: Existem três categorias de HP com base na acessibilidade dos HCs comunitários e o nível de intervenções difere ligeiramente de uma para a outra:
Pergunta: Qual é o papel dos trabalhadores de saúde qualificados nas DCNT?
Tadele Kebede: Os HEWs criam conscientização e rastreiam DNTs comuns. Eles promovem proteção contra a fumaça do tabaco, campanhas de conscientização sobre o uso perigoso de álcool, aumento da atividade física, advertências de saúde em produtos alcoólicos, esportes de massa em toda a comunidade, educação e campanhas de conscientização sobre atividade física, triagem e gerenciamento. Isso pode ser feito em postos de saúde abrangentes e, às vezes, básicos, dependendo do escopo.
Pergunta: Existe alguma razão pela qual a maioria das mulheres é considerada para o trabalho de HEP?
Tadele Kebede: As mulheres foram recrutadas principalmente como HEWs porque a maioria das atividades de intervenção em saúde eram relacionadas a mulheres, mães e crianças. A maioria das mulheres se sente mais confortável discutindo saúde reprodutiva (RH) abertamente com outras mulheres. Em certas circunstâncias, como em comunidades pastoris, os homens também são recrutados. Dois HEWs são designados para um posto de saúde. Os HEWs fornecem serviços de saúde essenciais por meio de bases fixas e de extensão, gastando metade do seu tempo de trabalho em visitas domiciliares e atividades de extensão e a metade restante em seu posto de saúde, fornecendo serviços básicos de cura, promoção e prevenção.
Pergunta: A abordagem parece ser um investimento pesado, dado o treinamento de RH, suprimentos médicos e os salários. Isso é financiado exclusivamente pelo governo ou é parcialmente apoiado por parceiros de desenvolvimento? Você acha que é sustentável?
Tadele Kebede: O salário mensal deles vem do governo, semelhante ao orçamento de outros profissionais de saúde que trabalham para o governo como eu. Outros médicos clínicos e enfermeiros compartilham as mesmas fontes e são considerados pelos parlamentos como um orçamento essencial e prioritário alocado como salário do governo. Agora, os parceiros apoiam o treinamento, os manuais, a preparação de ferramentas e os planos de avaliação de desempenho dos HEWs. Os materiais de construção dos HPs são principalmente do governo, mas a comunidade contribui com mão de obra e, às vezes, financeiramente, pois eles sabem que são seus próprios HPs e estão dispostos a apoiar.
Pergunta: O que é a plataforma do Exército de Desenvolvimento da Saúde (HDA)?
Tadele Kebede: O HDA, ou Women Development Army, promove a saúde entre comunidades e trabalha com HEWs. Mais de 990.000 grupos HDA foram organizados até 2018/19.
Pergunta: Podemos dizer que os profissionais de extensão de saúde urbana etíopes são CHWs? Porque eles são enfermeiros (3 anos na universidade/faculdade) em segundo plano e recebem treinamento adicional. Para mim, conforme leio um pouco, a definição de CHWs na Etiópia e em outros países é diferente. Eles não estão totalmente fora da comunidade que atendem. Você pode esclarecer um pouco sobre a definição de CHWs?
Tadele Kebede: Em ambientes rurais no nível de posto de saúde (HP), HEWs (Nível 3 ou Nível 4) são responsáveis, enquanto no HEP urbano, como você disse, os enfermeiros estão trabalhando. HEWs de nível 4 são equivalentes aos enfermeiros em ambientes rurais e credenciados nesse nível pelo nosso órgão autorizado. O que aprendemos com o programa rural de 2003 é que o ambiente urbano precisa de uma abordagem diferente. Novas versões do HEP foram adaptadas para ambientes pastorais e urbanos, e os pacotes de serviços também foram expandidos de serviços puramente promocionais e preventivos para um pacote mais abrangente que agora inclui serviços curativos selecionados. Portanto, é abrangente dentro do contexto dos programas de extensão de saúde urbana.
Pergunta: Os HEWs são treinados para conduzir Testes de Diagnóstico Rápido (RDTs) para malária? Como é o sistema de encaminhamento para eles na Etiópia e ele é bem seguido? Há casos desses HEWs saindo de suas áreas de intervenção de trabalho para fazer muito mais do que foram treinados?
Tadele Kebede: Sim, os Postos Básicos de Saúde (BHPs) gerenciados por dois HEWs de Nível 4 são responsáveis pelo diagnóstico (RDT) e tratamento de casos de malária não complicados e pelo fornecimento de tratamento de pré-encaminhamento para casos de malária graves e complicados. O BHP fornece serviços baseados em instalações e na comunidade e permanece aberto 24 horas por dia, sete dias por semana. Os postos de saúde abrangentes têm um escopo de prática mais amplo, e os HEWs de Nível 4 fazem parte dele. Cada um tem um escopo de trabalho e padrões definidos.
Pergunta: O que você quer dizer com comprometimento político? Você acha que comprometimento político sozinho traz mudança?
Tadele Kebede: A liderança do governo garante apoio político de alto nível, permitindo a construção de coalizões dentro do Ministério da Saúde e em outros ministérios nos níveis federal, regional e distrital do governo. Ela garante o financiamento necessário do orçamento nacional, incentiva o financiamento conjunto e reservado de doadores, facilita a rápida expansão de iniciativas e coloca o Health Extension Program (HEP) no centro das principais políticas de reforma do setor de saúde. Recrutar profissionais de saúde, expandir a infraestrutura e o fornecimento foram essenciais. O HEP foi consistentemente uma prioridade máxima e foco principal das discussões das partes interessadas (por exemplo, Joint Consultative Forum). No entanto, o apoio dos parceiros e a integração do trabalho, incluindo a propriedade da comunidade, foram cruciais para o sucesso do programa. Eu recomendo isso publicação para maiores informações.
Pergunta: Quais quadros fornecem inserção/remoção de métodos no posto de saúde? Alguma política, leis e Procedimentos Operacionais Padrão (POPs) de apoio? Por favor, compartilhe suas experiências sobre isso, especialmente falhas.
Tadele Kebede: Os HEWs de nível 4 podem fornecer inserção e remoção de Dispositivos Contraceptivos Intrauterinos (DIUs) no ambiente de HP. A diretriz nacional de planejamento familiar os apoia, e estudos sobre seu sucesso nessa área estão disponíveis. A maioria da nossa população vive em ambientes rurais e demanda vários serviços em HPs (de HC e PH). Abordamos isso por meio do compartilhamento/transferência de tarefas de alguns serviços. É necessária a orientação contínua de centros de saúde próximos ou de captação e, em alguns casos, hospitais primários para HP/HEWs. Essa atividade exige investimento na reforma de instalações e acompanhamento meticuloso da prevenção de infecções e garantia geral da qualidade clínica. Faz parte da nossa atividade principal e tem suporte de ponta a ponta. Os dados de HPs sobre a utilização de DIUs estão aumentando, e a criação de demanda, juntamente com aconselhamento de qualidade para toda a combinação de métodos, faz parte da estratégia do programa.
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