En junio de 1981, el Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad del Centro para el Control de Enfermedades (CDC) de EE. UU. describió cinco casos de una infección pulmonar que luego se conocería como Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Más de cuarenta años después, se han logrado numerosos avances para abordar lo que se convertiría en una epidemia en gran parte del mundo, y los logros se han logrado con esfuerzo y son significativos. Pero ahora que celebramos el trigésimo cuarto Día Mundial del SIDA el 1 de diciembre de 2022, se necesita hacer más para garantizar que el VIH se prevenga, se trate y finalmente se erradique.
Los servicios integrados de planificación familiar (PF) y VIH son una de las formas más importantes de mejorar los indicadores de VIH y SIDA.
Página web de FP2030 sobre integración de PF y VIH describe las muchas formas adicionales en que estas dos áreas críticas de salud se cruzan.
Hablamos con cuatro expertos sobre la intersección de los servicios de planificación familiar y la prevención y el manejo del VIH sobre el panorama actual, el desarrollo de nuevas tecnologías y las consideraciones futuras para los programas. Nota del editor: algunas citas se han editado por motivos de extensión o claridad.
La integración de los servicios de planificación familiar y VIH (integración de PF/VIH) es ampliamente aceptada en todo el mundo entre los profesionales de la salud que trabajan en SSR y entre los formuladores de políticas que impactan en la orientación global y nacional. La evidencia apoya la integración y los defensores han presentado argumentos convincentes para ello. Además, el desarrollo de tecnologías para prevenir tanto el VIH como el embarazo no planificado ha avanzado considerablemente. Los aspectos clave de la integración de PF/VIH que no están tan avanzados incluyen la implementación de intervenciones. Además, el cambio de actitudes y creencias en torno a la integración a nivel del cliente ha seguido siendo un desafío en algunos contextos. Muchas personas no perciben el embarazo y el VIH juntos cuando consideran el riesgo. A menudo hay más conciencia sobre el riesgo del embarazo pero no sobre el riesgo del VIH.
Rose Wilcher, Directora, Directora de Gestión del Conocimiento para Programas de VIH, FHI 360: los Evidencia para el ensayo de opciones anticonceptivas y resultados del VIH (ECHO) encontró una alta incidencia del VIH entre las mujeres que buscaban servicios de planificación familiar y ese resultado realmente revitalizó el impulso hacia la integración de la prevención del VIH, incluida la PrEP [profilaxis previa a la exposición], en los servicios de planificación familiar. La idea de integrar los servicios de planificación familiar y VIH no era nueva. Durante mucho tiempo ha habido esfuerzos de promoción hacia la integración de los servicios de SSR y VIH, y los vínculos [de] políticas y programas de manera más amplia durante bastante tiempo. Pero el resultado del ensayo ECHO realmente nos concentró en cómo podemos integrar específicamente el VIH prevención….
Esa evidencia, ese fundamento está ahí, y hay mucho apoyo político a nivel mundial y nacional para una mejor integración de los servicios de planificación familiar y VIH, específicamente para las mujeres. [Pero] en la práctica, no estamos tan avanzados como deberíamos dado el tiempo que llevamos abogando por esto, y dada la solidez de la base de evidencia que nos dice que esto es lo que las mujeres quieren y es lo que las mujeres necesitan. y que es factible y es aceptable.
Dr. James Kiarie, Jefe de la Unidad de Anticoncepción y Atención de la Fertilidad, OMS: Hemos avanzado mucho en términos de tecnologías, como la protección dual. Es posible que aún no estén en el mercado, pero tenemos muchos que están cerca del mercado. Esta investigación está comenzando a dar sus frutos y pronto veremos inyectables, anillos y píldoras que son métodos de prevención dual. Esa parte ha hecho algunos progresos. También hemos hecho un buen progreso en términos de demostrar la viabilidad de estas intervenciones. También hemos hecho un buen trabajo convenciendo a los legisladores sobre la necesidad de servicios integrados. Cuando observa muchas políticas nacionales, realmente ve esta necesidad de servicios integrados. La percepción del embarazo y el riesgo de infección por el VIH es algo en lo que las niñas y mujeres jóvenes y la comunidad deberían pensar como un problema que a menudo ocurre en paralelo.
No hemos cambiado adecuadamente las actitudes o creencias en la comunidad con respecto a esos dos riesgos como algo que sucede al mismo tiempo. Por lo tanto, encuentra mucha conciencia sobre el riesgo de embarazo porque tal vez sucede con más frecuencia, pero menos conciencia sobre el riesgo de infección por VIH. Además, con los propios proveedores de servicios que están en primera línea, no hemos hecho un buen trabajo para convencerlos de que estas son cosas que deben proporcionarse en paralelo, al mismo tiempo. Muchos proveedores de servicios todavía se ven a sí mismos principalmente como proveedores de prevención del VIH o de planificación familiar... y, por lo tanto, tienden a ver esto como deberes adicionales que existen cuando alguien insiste en ello, y que tienden a abandonarse cuando no se está bajo esa presión... Hay una suposición real de que la integración de los servicios será gratuita, que no tendrá ninguna relación con la forma en que presupueste... Necesita crear presupuestos para los servicios integrados.
Dr. Saumya Ramarao, asociado sénior, Consejo de Población: Lo positivo es que se ha aceptado el concepto [de integración de VIH y PF/SR]. Entendemos que es importante y hay muchas [razones] que se han discutido que es beneficioso para los consumidores de salud y el sistema de salud que pueda brindar múltiples servicios en una especie de ventanilla única. Todo eso se ha hecho. El desafío ha estado en la implementación. El desafío ha sido cómo hacerlo bien en cada lugar.
La profilaxis previa a la exposición (PrEP) se refiere al uso de medicamentos orales o inyectables para prevenir la transmisión del VIH y ha existido durante la última década (PrEP oral) o el último año (PrEP inyectable).
Las tecnologías de prevención múltiple son métodos o productos que prevenir no solo el VIH y/u otras infecciones de transmisión sexual (ITS), pero también un embarazo no planeado. El único disponible actualmente es el preservativo (tanto masculino como femenino). Sin embargo, algunos métodos de prevención múltiple están relativamente cerca de ingresar al mercado en los próximos años.
los pastilla de prevención dual (DPP) es una pastilla que se toma por vía oral todos los días. Combina dos medicamentos antirretrovirales (ARV) para prevenir el VIH (los mismos que se usan en la PrEP oral) con dos hormonas anticonceptivas para prevenir el embarazo (los mismos que se usan en los anticonceptivos orales actualmente en el mercado).
Los anillos de prevención múltiple están hechos de un polímero flexible similar a la silicona que se inserta en la vagina. Previenen la adquisición del VIH de varias maneras, algunos a través de ARV utilizados para tratar la infección por el VIH que también se utilizan como profilaxis del VIH y algunos a través (aún en etapas de investigación formativa). También previenen el embarazo a través de varios niveles y combinaciones de levonorgestrel, progestina etonogestrel (ETG) y estrógeno etinilestradiol, hormonas anticonceptivas utilizadas en muchos otros métodos anticonceptivos. Un anillo solo para prevenir el VIH también está en desarrollo. Cada anillo tiene diferentes duraciones de uso (de un mes a tres meses), y solo se debe insertar un anillo en la vagina a la vez.]
Se genera una gran cantidad de evidencia para desarrollar y probar la seguridad y eficacia de nuevos productos antes de que ingresen al mercado. Esto ocurre tanto en entornos de laboratorio como del mundo real, y debido a la naturaleza intensiva de esta investigación, el desarrollo de productos puede tardar décadas antes de que un producto se considere "listo" para ingresar al mercado y estar disponible para todos los que califican para usarlo.
Dr. Saumya Ramarao, asociado sénior, Consejo de Población: Primero comienza con una idea sobre qué medicamentos o qué hormonas podrían funcionar para abordar la indicación que está tratando de abordar, en nuestro caso, la prevención del embarazo o la prevención del VIH o cualquier otra prevención de ITS. Esa es la fase en la que todavía es muy temprano en el trabajo de laboratorio. Luego pasarán por un período de prueba en animales para demostrar que sí funciona, no solo afuera, sino dentro de un cuerpo vivo. Una vez que pasa eso, es cuando entra en las fases de ensayo clínico y hay tres niveles de ensayos clínicos... Después de que se completen estas tres fases, pasará a la poscomercialización [también conocida como ensayos de fase IV]. El producto está registrado y disponible y todavía quieres saber, con aún más miles y miles de personas, lo que sucede en la vida real. ¿Qué está pasando realmente? ¿Sigue siendo tan efectivo, las personas usan el producto según lo previsto o cuáles son los obstáculos de la vida real para usarlo?
Los organismos reguladores como la OMS y las agencias del país están involucrados para garantizar que se brinde orientación y que el producto se incluya en políticas clave, como listas de medicamentos esenciales y en los presupuestos estatales. Los entornos propicios que facilitan la introducción fluida del producto consideran aspectos relacionados con el asesoramiento en la prestación del servicio y la generación de demanda entre los usuarios potenciales. Los programas anteriores de integración de PF/VIH pueden brindar importantes prácticas recomendadas y consideraciones clave para abordar las limitaciones y los desafíos del mundo real. Por ejemplo, un proyecto en Kenia que introdujo la PrEP en los servicios de planificación familiar existentes en tres clínicas trabajó con partes interesadas clave para diseñar e implementar el programa, y utilizó un equipo central de implementación para abordar de manera innovadora desafíos como la alta rotación de personal y garantizar que los clientes se mantengan durante todo el proceso. el proceso de referencia.
Rose Wilcher, Directora de Gestión del Conocimiento para Programas de VIH, FHI 360: …[E]spusimos un enfoque de mejora de la calidad [QI] para integrar la PrEP oral en tres clínicas [en Kenia]. Lo que hicimos fue reunir a personas del Ministerio de Salud de Kenia a nivel nacional, a nivel de condado en Nairobi, a nivel de subcondado donde se encontraban las tres instalaciones y de las propias instalaciones. Tuvimos una participación muy significativa de las partes interesadas desde el principio para decir 'esto es lo que esperamos hacer. Realmente queremos fortalecer la integración de la administración de la PrEP oral en los servicios de planificación familiar para satisfacer mejor las necesidades duales de las adolescentes y las mujeres jóvenes [para prevenir embarazos no deseados y la transmisión del VIH] en el condado de Nairobi... La sensación era que, si el proveedor de planificación familiar puede comenzar la conversación con sus clientes sobre la PrEP, hacer una evaluación inicial sobre su riesgo de VIH y sobre su elegibilidad para la PrEP, y si el cliente estaba interesado, remitirlo, dentro del centro, a la prueba del VIH y una evaluación adicional de la PrEP, y luego a realmente obtener PrEP del proveedor de VIH dentro de la instalación, que ese modelo realmente funcionaría mejor para ellos.
Rose Wilcher, Directora de Gestión del Conocimiento para Programas de VIH, FHI 360: [Cuando pensamos en crear un entorno propicio para la introducción del producto PrEP], hablamos mucho sobre la vía de introducción del producto. Y eso requiere planificación y coordinación y preparación para la implementación en múltiples frentes: en el frente de políticas y planificación, apoyando a los ministerios de salud para desarrollar estrategias nacionales, planes nacionales de implementación para la introducción del producto, integrando el nuevo producto en las estrategias y planes nacionales existentes. Está trabajando con los mecanismos existentes de la cadena de suministro y preparando el mercado para el nuevo producto mediante la realización de análisis para comprender cuál podría ser la demanda del producto. Mirando varias oportunidades dentro del mercado, más allá de las instalaciones respaldadas por el gobierno, pero tal vez a través del sector privado donde el producto podría introducirse. Está preparando el entorno de prestación de servicios para integrar el nuevo producto. Eso significa desarrollar la capacidad de los proveedores para asesorar sobre el nuevo producto e integrarlo en la infraestructura de prestación de servicios existente. Se trata de generar demanda para el nuevo producto, crear conciencia en la comunidad tanto entre los usuarios potenciales como entre sus influenciadores y otros miembros de la comunidad y [evitar la estigmatización del producto]…
Una de las cosas que [la] MOSAICO [proyecto] se encarga de construir y fortalecer las colaboraciones en todo el ecosistema... pero son muchas partes móviles.
Dr. Tafadzwa Chakare, Director Técnico, Jhpiego/Lesotho: Una vez que la OMS ha hecho una recomendación [para un nuevo producto de PrEP], los países con limitaciones de recursos como Lesotho luego consideran si creen que están listos para el producto dependiendo de su epidemia. OMS precalifica. A partir de ahí es bastante sencillo y el siguiente paso es que el Ministerio de Salud tenga ese producto incluido en su lista de medicamentos esenciales, incluido en todas las guías técnicas. El punto final es que los ministerios de salud adquieran el medicamento por sí mismos y lo tengan en el anaquel. Ese es uno de los más difíciles, porque ahora hay que esperar al próximo presupuesto nacional. Pero si tiene suerte, ahí es donde pueden entrar los fondos de los donantes. Hay más flexibilidad en ese sentido. El proceso de incidencia generalmente incluye una cuestión de eficacia...
Dr. Saumya Ramarao, asociado sénior, Consejo de Población: Tenemos mucha experiencia en la introducción de anticonceptivos. Muchos, muchos anticonceptivos han salido al mercado, y tenemos más de 40 a 50 años de experiencia con eso. Lo que podríamos hacer con esa experiencia es aprovecharla para todos los conjuntos de nuevos productos que están surgiendo en el campo del VIH, y especialmente para aquellos que son tanto para la PF como para la [prevención] del VIH... No hay necesidad de confusión, pero tenemos que prepararnos por esa eventualidad. Tal como están las cosas, si solo observa la anticoncepción oral, algunas personas dicen que hay muchas marcas de anticoncepción oral. Hay una tendencia a no saber qué es una marca y qué es una categoría de producto.
Una segunda cosa son los anillos vaginales. Hay anillos vaginales anticonceptivos, y ahora está el anillo de dapivirina, que es un anillo de prevención del VIH, y probablemente en el futuro, esperemos que haya un anillo MPT [tecnologías de prevención múltiple]. La gente tiene que empezar a entender que un anillo no solo significa una cosa. Un anillo puede ser varias cosas. Un anillo es solo un sistema de administración de medicamentos. Puedes poner diferentes drogas en él por diferentes razones. Al igual que tomamos pastillas. Tomamos pastillas de vitaminas, tomamos Tylenol, tomamos Tums, todas son pastillas. Pero sabemos cuál es la diferencia. Ese tipo de comprensión debe tener una base más amplia, especialmente cuando el formato de administración de medicamentos se vuelve diferente.
La tercera pieza importante sería comprender cómo funciona el proceso de consejería, especialmente si algunos de estos productos están destinados a ser productos de autouso para dar más autonomía al usuario individual, especialmente mujeres y adolescentes. Si quieren usar estos productos discretamente sin el conocimiento de su pareja, ¿qué tipo de asesoramiento le daría para que ella sepa cómo hablar sobre el producto que está usando si se entera? Una de las razones para trabajar en DPP y otras MPT es que los colegas han notado que es más fácil para una mujer usar un anticonceptivo que ser vista como tomando un producto de prevención o tratamiento del VIH solo. Si puede combinar ambos en un MPT entonces ella puede decir, 'oh, esto es un anticonceptivo'. Ella no necesita hablar sobre la prevención del VIH en absoluto. Es por eso que algunos de estos MPT se han desarrollado no solo para darle autonomía y poder sobre su propia salud sexual y reproductiva, sino también para… [proteger] su privacidad y [brindarle] un poco de cobertura”.
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