Quel est le potentiel des pharmacies pour améliorer l'accès aux injectables ?

L'Ouganda est magnifique. Situé sur l'équateur, il est vert et luxuriant, rempli d'arbres fruitiers abondants, d'oiseaux tropicaux et de grandes familles qui travaillent et s'amusent. Marchez sur n'importe quelle route et vous êtes sûr de voir des femmes portant des bébés sur le dos et des foules d'enfants portant des uniformes scolaires colorés. Sans surprise, selon Planification Familiale 2020, les taux de fécondité totale et de grossesse chez les adolescentes sont parmi les plus élevés au monde, et environ une femme sur trois a un besoin non satisfait de contraception moderne.

L'acétate de médroxyprogestérone dépôt (DMPA), un contraceptif injectable très efficace et sans danger pour la plupart des femmes, nécessite une injection tous les trois mois. Les injectables sont la méthode de planification familiale (PF) la plus populaire en Ouganda mais, jusqu'à récemment, ils n'étaient proposés que par les agents de santé communautaires (appelés équipes de santé villageoises ou VHT) et dans les établissements de santé et les hôpitaux. En revanche, les 10 000 pharmacies du pays, qui offrent un meilleur accès dans les zones rurales difficiles d'accès, n'étaient autorisées à fournir que des méthodes sans ordonnance à courte durée d'action, notamment des préservatifs, des pilules et des pilules contraceptives d'urgence.

La fourniture de services de planification familiale, y compris la contraception injectable, par le biais de pharmacies est reconnue par l'Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) comme une pratique prometteuse à fort impact basée sur des preuves qu'elle est sûre et efficace. En 2018-2019, FHI 360 a aidé le ministère ougandais de la Santé (MOH) et la National Drug Authority (NDA) à tester et à étudier la mise à l'échelle de la contraception injectable par le biais de pharmacies dans 20 districts des six régions de l'Ouganda. Cette étude a formé les opérateurs de pharmacies (DSO) accrédités par la NDA sur toutes les méthodes de PF ainsi que sur la façon d'administrer respectivement le DMPA intramusculaire et sous-cutané ― DMPA-IM et DMPA-SC.

Lorsque nous avons commencé, nous savions peu de choses sur quand et pourquoi les gens obtiennent des méthodes de PF dans les pharmacies. Ainsi, nous avons mené 24 groupes de discussion avec des membres de la communauté âgés de 15 à 49 ans vivant à proximité d'une pharmacie où un DSO a été formé pour fournir la PF et administrer la contraception injectable. Parce que les jeunes sont une priorité pour la prestation de services de PF, ce billet se concentre sur les perspectives des personnes âgées de 15 à 24 ans.

Les pharmacies offrent aux femmes un moyen pratique et discret d'accéder aux contraceptifs injectables. Photo : Leigh Wynne, FHI 360

Ce que nous avons entendu

Tous les répondants (âgés de 15 à 49 ans)

• Dans l'ensemble, les gens ont dit qu'ils apprécient et utilisent les pharmacies pour de nombreuses raisons, mais surtout parce qu'elles sont pratiques.
• En général, les membres de la communauté supposaient que les effets secondaires de la PF étaient une indication de services de mauvaise qualité, du manque d'éducation du DSO ou de médicaments périmés. Nous pensons que les clients ont besoin de plus d'éducation afin que la fourniture de pharmacies ne soit pas impliquée comme source d'effets secondaires négatifs.
• Étant donné que les pharmacies n'effectuent pas de tests de diagnostic, certains répondants ont estimé que les DSO ne pouvaient pas dépister correctement les femmes avant de les aider à sélectionner une méthode de PF, bien que les DSO utilisent une liste de contrôle de dépistage pour exclure une grossesse et les contre-indications pour différentes méthodes.
• Les clients veulent être rassurés que les DSO ont une formation appropriée pour offrir la PF. Les panneaux laminés fournis par FHI 360 aux pharmacies participantes ont été efficaces pour signifier que le DSO y avait été formé.

« Vous constaterez que ce sont toujours les femmes âgées qui viennent au centre de santé pour obtenir la PF. Les jeunes femmes et les adolescents vont dans les pharmacies parce qu'ils ne veulent pas être vus et jugés.

– Participant au groupe de discussion de la région centrale

Les jeunes hommes

• La plupart des hommes âgés de 15 à 24 ans ont déclaré que les pharmacies fournissent des services efficaces, alors que les établissements de santé peuvent ne pas disposer de services ou avoir de longues files d'attente.
• Ils préfèrent les pharmacies parce qu'ils disent que les DSO sont plus amicaux que les agents de santé des établissements, et ils ont estimé que les DSO étaient meilleurs en matière de confidentialité que les VHT.

Jeune femme

• Les femmes âgées de 15 à 24 ans sont aussi préoccupées par la stigmatisation, la discrimination et même la violence que par la prévention de la grossesse. Ceux qui utilisent discrètement la PF doivent obtenir leur méthode efficacement pour maintenir la confidentialité. Les opinions variaient considérablement quant à savoir si les établissements, les pharmacies ou les VHT étaient les meilleurs à cet égard.
• Les jeunes femmes étaient plus préoccupées par la qualité des services que leurs homologues masculins, en particulier en ce qui concerne les effets secondaires et l'échec des méthodes.
• Le coût est une préoccupation pour beaucoup, et les frais des pharmacies sont parfois considérés comme malhonnêtes parce que les mêmes méthodes sont offertes gratuitement dans les établissements publics. Mais la plupart ont convenu qu'ils utiliseraient les services d'une pharmacie s'ils en avaient les moyens ou s'ils étaient gratuits.
• De nombreuses femmes reconnaissent que les services « gratuits » dans les établissements publics ne sont pas gratuits dans la pratique. Dans les régions éloignées, le coût du déplacement jusqu'à un établissement et le temps qui y est passé peuvent être égaux ou supérieurs au coût des services des pharmacies locales, en particulier si l'établissement s'avère fermé, manque de personnel ou connaît des ruptures de stock.
• Les femmes ont déclaré que les pharmacies peuvent être une source de contraception de secours pour prévenir les grossesses non désirées lorsque les VHT et les établissements du secteur public connaissent des ruptures de stock.

Pour moi, la raison pour laquelle je vais à la pharmacie, c'est que tout le monde ne connaîtra pas mes problèmes. Elle garde bien mon secret. Même quand l'homme ne m'a pas accepté pour PF, j'y vais quand même et il ne sait pas parce qu'elle garde mes secrets.

– Participant au groupe de discussion de la région du Sud-Ouest

Ce que nous avons appris

Les pharmacies sont un canal de distribution prometteur pour la planification familiale chez les jeunes et les jeunes adultes car elles présentent les avantages uniques de la proximité et de la commodité. Ils constituent le moyen le plus simple d'obtenir une contraception en dehors des heures d'ouverture des établissements de santé, ce qui est essentiel pour les jeunes adultes utilisant discrètement la PF. La réglementation, l'accréditation et l'image de marque des points de vente de médicaments contribuent à améliorer la confiance et à garantir la qualité et la sécurité des services. La mise à l'échelle de FHI 360 de la PF, y compris la contraception injectable, dans plus de 300 pharmacies dans 20 districts a contribué à l'annonce récente du ministère de la Santé permettant au secteur privé, comme les DSO, de former les clients à l'auto-injection de DMPA-SC. Cette politique rendra la contraception encore plus accessible aux femmes et augmentera les taux de continuation pour les femmes ayant des obstacles à l'accès.

Les clients des pharmacies représentent l'ensemble de la communauté. Les adolescents scolarisés qui veulent protéger leur avenir ; les jeunes femmes ayant déjà un ou deux enfants, cherchant à espacer leurs naissances ; des femmes et des hommes qui ont déjà des familles nombreuses et qui craignent de ne plus pouvoir élever d'enfants. Les bureaux de santé de district et les dirigeants communautaires doivent communiquer les méthodes de PF que les pharmacies peuvent offrir et préciser que la politique permet aux pharmacies agréées de fournir une formation sur le DMPA-IM, le DMPA-SC et l'auto-injection si les DSO sont bien formés et supervisés. Enfin, de nombreuses personnes sont prêtes à payer une petite somme pour des services. Un modèle durable de coût et d'approvisionnement devrait être défini qui permette aux pharmacies de réaliser un petit profit sur les injections de PF tout en maintenant les services abordables pour la plupart des résidents locaux. Ces mesures aideraient à éliminer les obstacles courants au service afin que les femmes puissent se protéger d'une grossesse sans crainte.