Mejorar el uso de anticonceptivos en padres primerizos jóvenes
Destacando los logros de los trabajadores comunitarios de la salud en la India
Con la población adolescente y joven de la India en aumento, el gobierno del país ha tratado de abordar los desafíos únicos de este grupo. El Ministerio de Salud y Bienestar Familiar de la India creó el programa Rashtriya Kishor Swasthya Karyakram (RKSK) para responder a la necesidad crítica de servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes. Centrándose en el uso de anticonceptivos en padres primerizos jóvenes, el programa empleó varias estrategias para fortalecer el sistema de salud para responder a las necesidades de salud de los adolescentes. Esto requería un recurso confiable dentro del sistema de salud que pudiera acercarse a esta cohorte. Los trabajadores sanitarios comunitarios de primera línea surgieron como la elección natural.
lista de abreviaciones
| ASHA | Activistas Sociosanitarios Acreditados | ENT | Enfermedades no transmisibles |
| AYSRH | Adolescentes y jóvenes sexual y salud reproductiva |
ORCO | campamentos de extensión |
| ARSH | Salud reproductiva y sexual de los adolescentes | PSI | Servicios de Población Internacional |
| ARS | Servicios receptivos para adolescentes | PHC | Centros de salud primarios |
| AHD | Jornadas de Salud del Adolescente | RKSK | Rashtriya Kishor Swasthya Karyakram |
| ANM | Enfermeras parteras auxiliares | RCH-II | Programa de salud reproductiva e infantil. |
| ESB | Garantizar el esquema de espaciamiento al nacer | SSR | Salud sexual y reproductiva |
| FTP | padre primerizo | TCIHC | La Iniciativa Desafío para Ciudades Saludables |
| FDS | Estático de día fijo | UHIR | Registro del índice de salud urbana |
| HMIS | Encuestas de información sobre gestión de la salud | UHND | Jornadas urbanas de salud y nutrición |
| mCPR | Tasa de uso de anticonceptivos modernos | UPHC | Centros de salud primarios urbanos |
| NFHS | Encuesta Nacional de Salud Familiar |
A nivel mundial, la población adolescente y joven está en aumento. Coincidiendo con esta tendencia mundial, la India tiene actualmente más de 358 millones de jóvenes de entre 10 y 24 años. De estos, 243 millones tienen entre 10 y 19 años, representando 21.2% de la población del país.
Como en gran parte del mundo, las necesidades de los jóvenes de la India varían sustancialmente según el país. factores sociales que se entrecruzan como:
- Años
- Sexo
- Etapa de desarrollo
- Circunstancias de la vida
- Estatus socioeconómico
- Estado civil
- Clase
- Región
- Contexto cultural
Muchos de ellos están fuera de la escuela o el trabajo y en condiciones vulnerables. Es probable que sean sexualmente activas y estén expuestas a varios riesgos para la salud, como lesiones, violencia, consumo de alcohol y tabaco, y embarazo y parto precoces.
Muchos de ellos tienen acceso limitado a información y servicios precisos. Enfrentan varios desafíos debido a las desigualdades estructurales, entre ellos:
- Pobreza
- Normas sociales poco solidarias
- Educación inadecuada
- Discriminación social
- Matrimonio infantil
- Maternidad temprana para niñas adolescentes
Estas retos son aún más agudos para los adolescentes que residen en entornos urbanos de bajos ingresos.
En respuesta a esta necesidad crítica, India Ministerio de Salud y Bienestar Familiar incluyó la salud reproductiva y sexual de los adolescentes (ARSH) como una estrategia técnica clave en su programa de Salud Reproductiva e Infantil (RCH-II). En 2014, el ministerio lanzó un nuevo programa de salud para adolescentes, Rashtriya Kishor Swasthya Karyakram (RKSK), que subraya la necesidad de fortalecer el sistema de salud para responder a las necesidades de salud y desarrollo de los adolescentes.
RKSK identifica seis prioridades estratégicas para los adolescentes:
- Nutrición
- Salud sexual y reproductiva (SSR)
- Enfermedades no transmisibles (ENT)
- Mal uso de sustancia
- Lesiones y violencia (incluida la violencia de género)
- Salud mental
¿Por qué centrarse en los padres primerizos jóvenes?
La Encuesta Nacional de Salud Familiar (NFHS 4, 2015–16) muestra que el grupo de edad con la tasa de prevalencia anticonceptiva más baja son las mujeres casadas de 15 a 24 años de edad, más específicamente, los padres primerizos jóvenes y casados. La encuesta proporciona un creciente cuerpo de evidencia para los implementadores de programas como Population Services International (PSI) y otras partes interesadas. La demanda de anticonceptivos entre las mujeres jóvenes actualmente casadas es moderada, alrededor del 50%. Solo alrededor de un tercio de esta demanda se satisface con anticonceptivos modernos. Esto quizás se deba a las normas sociales de la India, que esperan que las mujeres jóvenes formen una familia tan pronto como se casan. Según NFHS 4, solo 21% de mujeres sexualmente activas de 15 a 24 años en India han usado alguna vez anticonceptivos modernos.
NFHS 4 reveló que Uttar Pradesh, un estado del norte de la India, tenía una gran necesidad insatisfecha para método de espaciamiento de nacimientos entre mujeres casadas entre 15-19 años (20.4%) y 20-24 (19.1%). Con más de 200 millones de habitantes, Uttar Pradesh es el estado más poblado de la India y la subdivisión de países más poblada del mundo. La evidencia mostró que los resultados de salud para las madres y los bebés eran significativamente mejores si esperaban dos años entre embarazos. Sin embargo, las normas culturales y de género desiguales en torno a la fertilidad y el sesgo del proveedor llevan a muchas madres jóvenes casadas en Uttar Pradesh (y en otros lugares) a tener embarazos poco espaciados que comprometen su salud.
Este grupo de edad (15 a 24 años) enfrenta un conjunto único de desafíos diferentes a los que enfrentan las mujeres mayores casadas con respecto al acceso y uso de los servicios de planificación familiar. Los problemas que enfrentan estas mujeres incluyen:
- Tienen una agencia limitada para negociar opciones y decisiones anticonceptivas con su esposo y miembros de la familia. Además, la comunicación conyugal sobre PF es extremadamente pobre.
- Se espera que sigan las normas sociales de la comunidad de Uttar Pradesh, lo que incluye tener hijos tan pronto como se casen.
- La planificación familiar no se presenta a las mujeres que aún no han dado a luz, especialmente a las jóvenes adolescentes (de 15 a 19 años) casadas.
- Están agobiadas por las tareas del hogar y no se les permite mezclarse con las mujeres mayores de sus comunidades y los trabajadores de salud comunitarios/ASHA.
Características clave del diseño del programa
En 2017, The Challenge Initiative for Healthy Cities (TCIHC) comenzó a brindar apoyo de capacitación a los gobiernos locales en Uttar Pradesh para implementar programas basados en evidencia. programas de planificacion familiar. De estas, cinco ciudades (Allahabad, Firozabad, Gorakhpur, Varanasi y Saharanpur) fueron seleccionadas para agregar la salud sexual y reproductiva de adolescentes y jóvenes (AYSRH) y el uso de anticonceptivos en padres primerizos jóvenes (FTP) al programa de PF existente en septiembre. 2018. TCIHC basó su revisión de escritorio de las pautas y estrategias de RKSK y identificó que RKSK tiene un enfoque en cascada para introducir estrategias para adolescentes y jóvenes. Esto significó que sus estrategias de introducir los Días de la Salud del Adolescente (AHD) en los centros de salud primarios (PHC) o AHD comunitarios se estaban implementando en áreas rurales. Después de llegar a las áreas rurales, RKSK planeó introducir estas estrategias en las áreas urbanas. los introducción de estas estrategias a los segmentos urbanos de bajos ingresos era, por tanto, una de las últimas prioridades.
TCIHC abogó con RKSK y presentó una estrategia de coaching-mentoring. Junto con la demostración de resultados sobre los beneficios de implementar intervenciones para adolescentes y jóvenes (con énfasis en el uso de anticonceptivos en padres primerizos jóvenes) en áreas urbanas en cinco ciudades de Uttar Pradesh, su estrategia (haga clic para ampliar):
Abogó por hacer que los datos sobre padres primerizos sean más visibles
El proyecto amplió la ausencia de datos de padres primerizos de Encuestas de Información de Gestión de Salud (HMIS), sistemas de información de salud de proyectos existentes y estudios disponibles a nivel de población. Llamó la atención sobre este grupo en las reuniones de monitoreo de planificación familiar a nivel estatal y nacional y con los equipos de gobierno de salud de la ciudad local. El proyecto enfatizó hacer de FTP una prioridad al hacer que sus datos sean visibles en las reuniones de revisión.
Ejercicios de clarificación de valores realizados en centros de salud
Los Centros Urbanos de Salud Primaria (UPHC, por sus siglas en inglés) se anidan en entornos sociales y culturales complejos. Los proveedores de servicios de salud, como miembros en estos contextos, mantienen sus propias creencias y sistemas de valores. Es más, Los sistemas de atención de la salud pueden influir en las acciones de los proveedores. en forma de políticas y normas. Estas influencias inducen sesgos en los proveedores, lo que puede conducir a una atención de baja calidad, especialmente para adolescentes casados o parejas casadas jóvenes. TCIHC se dio cuenta de esta necesidad y entrenó a RKSK para implementar una orientación en todo el sitio de todo el personal en un UPHC sobre las actitudes y creencias sesgadas hacia los jóvenes que pueden tener. Trabajando con el sistema, las personas focales de los UPHC, el oficial médico a cargo, se desarrollaron como capacitadores expertos para llevar a cabo estas orientaciones en todo el sitio del personal del establecimiento sobre la prestación de servicios de salud amigables para los adolescentes. Este ejercicio de clarificación de valores es fundamental para mejorar el conocimiento y las actitudes del personal de los establecimientos de salud para brindar atención de apoyo sin prejuicios a los adolescentes y jóvenes, independientemente de su edad, género y estado civil.
Identificado el Influenciador Clave
Para demostrar el éxito, el proyecto identificó un objetivo de dos partes:
- Llegar a 100% de padres primerizos en la comunidad que no son usuarios de métodos anticonceptivos modernos con información sobre métodos de planificación familiar.
- Conectándolos a los servicios de FP.
Esto significó que todos los padres primerizos de la comunidad fueron reunidos y se les brindó información correcta sobre los métodos de planificación familiar y se los refirió a establecimientos donde los métodos de PF están disponibles. Esto requería un recurso confiable dentro del sistema de salud que pudiera acercarse a esta cohorte. Los Activistas de Salud Social Acreditados (ASHA, por sus siglas en inglés) de los trabajadores de salud de primera línea de la comunidad surgieron como la primera opción natural y, por lo tanto, fueron identificados como el "influyente".
Entrenó al Influencer
Para que una ASHA fuera el “agente de cambio” se requería un cambio de comportamiento en la ASHA para que la planificación familiar y el FTP se convirtieran en la prioridad. El cambio de comportamiento siempre requiere motivación y la eliminación de barreras que impiden que ocurra un comportamiento particular y/o alientan otro comportamiento en su lugar. TCIHC llevó a cabo un pequeño ejercicio con ASHA seleccionadas e identificó los factores que motivan y desmotivan a una ASHA.
Con base en estos factores, TCIHC adaptó su modelo de entrenamiento para desarrollar capacidades en ASHA. Entonces podrían lograr la meta de llegar al 100% de padres primerizos que no usan métodos anticonceptivos modernos. Esto requería que entendieran los datos en los FTP para capturar varios registros y descifrarlos de manera significativa para llegar a decisiones programáticas. TCIHC introdujo un entrenamiento de tres pasos de "datos para la toma de decisiones" para ASHA a través de supervisores de ASHA, enfermeras parteras auxiliares (ANM):
PASO 1: Recopilar toda la información listada sobre las familias de la comunidad en el registro del índice de salud urbana (UHIR).
PASO 2: Codifique con colores a los padres primerizos del registro UHIR, marque a los usuarios (y su elección de método) y a los no usuarios.
PASO 3: Priorizar visitas domiciliarias a no usuarios en plan de trabajo diario, hoja de ruta. Segmente a los usuarios para visitas de seguimiento y servicio de recordatorio.
El proyecto introdujo una táctica de entrenamiento inteligente de cinco sesiones. Bajo esto, las ASHA en una ciudad en particular se dividieron en grupos y cada grupo tenía un grupo diverso de ASHA, con algunos artistas, primeros adoptantes (algunos con una mentalidad de crecimiento) y detractores. Este intercambio entre pares permitió un aprendizaje rápido por parte de los ASHA. Lentamente, esta táctica se integró en las reuniones de revisión mensuales de ASHA y su supervisora, una enfermera partera auxiliar.
Desempeño medido del influencer
Toda esta estrategia depende del influencer, es decir, ASHA. Para hacerlo más viable, es importante monitorear regularmente su desempeño sobre su trabajo con los FTP. Sin embargo, un punto a considerar es que HMIS en India no desagrega a los usuarios de planificación familiar por edad y número de nacimientos. En términos simples, la edad y el número de hijos no se registran en HMIS y, por lo tanto, es difícil determinar la lista prioritaria de clientes que pueden necesitar planificación familiar.
“Aprender a llenar correctamente mi diario me ha ayudado a mantener un registro de clientes de manera sistemática, y ahora puedo extraer fácil y rápidamente información específica, como detalles de padres primerizos y parejas adolescentes para la planificación familiar”.
Por lo tanto, el programa invirtió en el diseño de un sistema de gestión de información de salud (PMIS) del proyecto. El PMIS capturó dos puntos de datos críticos: registrar la cantidad de mujeres alcanzadas con información sobre PF y registrar la cantidad de usuarias de planificación familiar por edad, elección de método y paridad.
Una vez que el proyecto comenzó a recopilar esta información, fue posible monitorear los siguientes indicadores:
- Llegar a los FTP
- Actualización de servicios en UPHC
- Adopción de anticonceptivos por FTP en cada uno de los establecimientos
Creado Acceso a Incentivos y Reconocimiento
Es importante que un ASHA se sienta motivado para trabajar en FP y con padres primerizos. Por eso es importante asesorar a los ASHA sobre los esquemas gubernamentales relacionados con la PF, como el esquema de Asegurar el espaciamiento al nacer (ESB). Establece una remuneración atractiva basada en los resultados para los trabajadores sanitarios de primera línea por fomentar la adopción de métodos de espaciamiento. Bajo este esquema*, a las ASHA se les reembolsa un poco más de $6 por sus servicios de asesoramiento a las mujeres para retrasar el primer parto y un intervalo de dos años entre los nacimientos posteriores. El reembolso de ESB se procesa solo cuando la mujer adopta un método y continúa con un método durante dos años.
Este esquema había permanecido subutilizado en lugares urbanos. Los ASHA en su mayoría desconocían este esquema y el papeleo requerido para las reclamaciones. Como no se procesaban reclamos, los equipos de gobierno de la ciudad carecían de los conocimientos necesarios para procesar este reclamo.
Los defensores del equipo de TCIHC, en estrecha coordinación con el gobierno, desarrollaron pasos simples y fáciles de entender para presentar reclamos. Los pasos se distribuyeron a través de folletos y se integraron en una sesión de entrenamiento entre ASHA y sus supervisores. Además, el equipo entrenó al personal de gobierno de la ciudad responsable de reclamar el reembolso en la documentación requerida para el esquema ESB.
*Nota del editor: Los programas que buscan implementar un esquema similar deben verificar los requisitos. Los programas de planificación familiar de USAID se rigen por los principios del voluntarismo y la elección informada. La información sobre estos principios puede ser encontrado en el sitio web de USAID.
Resultados
La experiencia de TCIHC de cinco ciudades reveló que Las ASHA pueden dar prioridad a las mujeres jóvenes y de baja paridad, en concreto primera vez padres, para la planificación familiar por:
- Recibir coaching y mentoring.
- Actualización periódica de la UHIR.
- Segmentación y listado de mujeres en función de la edad y la paridad.
Esta práctica también ayuda en el mantenimiento de un registro de FTP jóvenes casados de 15 a 24 años y prioriza la categoría para visitas domiciliarias. El entrenamiento les permite identificar fácilmente los FTP con necesidades de PF insatisfechas y asesorarlos para acceder a los servicios de PF utilizando un Estático de día fijo (FDS)/Antral diwas (“día de espaciamiento”). Por debajo este, los UPHC brindan servicios de planificación familiar garantizados y de calidad, incluidos métodos de espaciamiento de acción prolongada, en días fijos ampliamente publicitados y en horarios conocidos por la comunidad.
Algunos resultados notables son (haga clic para ampliar):
Saturación de FTP
De todas las mujeres reunidas durante el período pico de intervención de octubre de 2018 a junio de 2019, casi dos tercios de las mujeres eran madres primerizas. Para julio de 2019, la mayoría ASHA había alcanzado más de 90% de FTP en sus comunidades con información sobre FP.
Exposición del programa en los últimos seis meses (mujeres de 15 a 24 años en las ciudades de AySRH)
TCIHC realizó un estudio a nivel de población, llamado Encuesta de seguimiento de resultados en cinco ciudades de AYSRH. La encuesta reveló que casi 67% de mujeres de 15 a 24 años con un hijo informaron exposición al programa. Esto significa que recibieron asesoramiento de ASHA, asistieron a una reunión grupal sobre opciones de planificación familiar y/o visitaron una de las tres plataformas de prestación de servicios:
- Centros de salud primarios urbanos.
- Campamentos de extensión (ORC).
- Jornadas urbanas de salud y nutrición (UHND).
Uso de métodos anticonceptivos modernos (mujeres de 15 a 24 años en cinco ciudades AY)
Los resultados de la encuesta indicaron una 17% aumento en la tasa de prevalencia de anticonceptivos modernos (mCPR) entre mujeres jóvenes de 15 a 24 años con un hijo. La mCPR aumentó en 9% entre todos los jóvenes de 15 a 24 años. Este aumento sin precedentes en mCPR y la exposición significativa a las actividades del programa entre esta población apuntan al papel desempeñado por las ASHA en llevar información y servicios de PF a las madres jóvenes.
Lo que otros pueden aprender de nuestro trabajo
- El enfoque de TCIHC es un ejemplo para que otras ciudades puedan hacer que los datos FTP sean visibles para el gobierno. Es evidente que es necesario llegar a los FTP, y se requiere un influencer para llegar a ellos en ciertos contextos.
- Desarrollar la capacidad de los ASHA para descifrar datos para la toma de decisiones es clave para llegar a los FTP.
- Involucrar al gobierno local, especialmente al capítulo de adolescentes y jóvenes, o funcionarios de RKSK en el caso de TCIHC, desde el principio creó la propiedad de AYSRH intervenciones.
- Capacitar al personal de gobierno de la ciudad, a las instalaciones a cargo y a los trabajadores de salud comunitarios sobre los sistemas, esquemas y políticas de salud existentes (como el esquema ESB) a través de la capacitación práctica es una forma integral de garantizar las necesidades de los jóvenes padres primerizos. se cumplan.
- Establecer enfermeras obstétricas auxiliares como entrenadoras de ASHA para completar UHIR, diseñar listas de prioridades de FTP y ayudarlas a planificar sus viajes domésticos puede ayudar a las ASHA en su alcance.
- Reconocer el papel de los trabajadores sanitarios comunitarios (ASHA en India) es importante para la motivación laboral; los gobiernos deberían tener esto en cuenta al diseñar programas. Es importante motivar al influencer. Por lo tanto, la ciudad debe premiarlos y reconocerlos de vez en cuando.
- La demanda de servicios en las UPHC generada por el alcance de ASHA motiva al proveedor a pasar por alto sus prejuicios personales. Un narración interesante por la Dra. Arshiya Sherwani, MOIC de UPHC Nagla Tikona, detalla lo que sintió después de recibir capacitación sobre el ejercicio de clarificación de valores.
Servicios receptivos para adolescentes: retos de implementación y soluciones
Además, la implementación de programas que utilizan servicios receptivos para adolescentes (ARS, por sus siglas en inglés), un enfoque de los servicios para adolescentes y jóvenes que los integra en el sistema de salud de manera sistémica, enfrenta varios desafíos en la India. Tal los desafíos impactan la calidad de los servicios de SSR para los jóvenes de todos los géneros, incluidos padres primerizos. Estos desafíos incluyen:
- Los sesgos de los proveedores al ofrecer métodos como los inyectables a las mujeres jóvenes es un gran desafío.
- El papeleo para el reembolso a través del ESB Scheme (ESB), destinado a incentivar a los trabajadores de la salud de primera línea para fomentar la adopción de métodos de espaciamiento, es un proceso complicado. Existen brechas de conocimiento tanto en los trabajadores de salud comunitarios/ASHA sobre cómo presentar los reclamos como entre los funcionarios gubernamentales sobre cómo presentar los reclamos y los funcionarios sobre el mecanismo para procesarlos. Esto puede provocar retrasos en ambos extremos.
PSI abordó estos desafíos a través del proyecto TCIHC al:
- Diseñar un ejercicio de clarificación de valores en el que PSI entrenó a los proveedores para realizar ejercicios de clarificación de valores como parte del ejercicio de orientación de todo el sitio. Esto ha aclarado los sesgos y mitos de muchos proveedores.
- PSI ha creado un folleto simplificado sobre el esquema ESB que explica cómo trabajar para FP es una inversión a largo plazo en trabajadores de salud comunitarios. Además, PSI ha capacitado a los supervisores de ASHA, a los funcionarios médicos a cargo y al personal del gobierno de la ciudad en el proceso de aprovechar el esquema ESB.
El futuro de AySRH en India
Inversiones en adolescentes y el uso de anticonceptivos en padres primerizos jóvenes responde a sus necesidades específicas sin juzgar. En general, los adolescentes tienden a evitar acceder a los servicios de salud. A partir de los estudios, sabemos que alrededor del 26% de adolescentes tienen menos probabilidades de visitar centros de salud pública o campamentos en comparación con las mujeres de grupos de mayor edad. Los adolescentes tienden a acceder a espacios del sector privado (como farmacias), donde los métodos de planificación familiar a corto plazo (píldoras y condones) están fácilmente disponibles sin receta, especialmente en áreas urbanas. Los jóvenes necesitan opciones más amplias para la PF, el sector privado juega un papel crucial en este contexto. Además, los funcionarios de salud de la ciudad deben enfocarse en integrar las necesidades de AySRH en sus agendas de rutina, de modo que los programas e iniciativas se aprovechen y utilicen de manera óptima.
Obtenga más información sobre la salud reproductiva de los adolescentes y jóvenes poniéndose al día con las Conectando Conversaciones serie, organizada por Planificación familiar 2020 y Conocimiento ÉXITO.
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