40 anos de HIV e AIDS: onde se encaixa a integração com programas e tecnologias de planejamento familiar

Os serviços integrados de planejamento familiar (PF) e HIV são uma das formas mais cruciais de melhorar os indicadores de HIV e AIDS.

• Muitas mulheres que correm o risco de contrair o HIV também correm o risco de gravidez não planejada.
• Para pessoas vivendo com HIV que não desejam engravidar, o planejamento familiar é um método econômico para prevenir a transmissão mãe-filho (PMTCT) do vírus.
• Para as pessoas que vivem com HIV e estão tentando engravidar, o controle eficaz do vírus HIV por meio do uso de terapia antirretroviral (ARVs) é igualmente importante para a PMTCT.

Página da Web do FP2030 sobre integração de FP e HIV descreve as muitas maneiras adicionais em que essas duas áreas críticas de saúde se cruzam.

Conversamos com quatro especialistas sobre a interseção de serviços de planejamento familiar e prevenção e gerenciamento do HIV sobre o cenário atual, desenvolvimento de novas tecnologias e considerações futuras para programas. Nota do editor: Algumas citações foram editadas por questão de tamanho ou clareza.

Integração PF/HIV: Onde fizemos progressos e o que resta?

A integração de serviços de planejamento familiar e HIV (integração FP/HIV) é amplamente aceita em todo o mundo entre os profissionais de saúde que trabalham em SSR e entre os formuladores de políticas que afetam a orientação global e nacional. A evidência apóia a integração e os defensores fizeram argumentos convincentes para isso. Além disso, o desenvolvimento de tecnologias para prevenir o HIV e a gravidez não planejada fez progressos consideráveis. Os principais aspectos da integração FP/HIV que não são tão avançados incluem a implementação de intervenções. Além disso, a mudança de atitudes e crenças em relação à integração no nível do cliente permaneceu desafiadora em alguns contextos. Muitas pessoas não percebem a gravidez e o HIV juntos quando consideram o risco. Muitas vezes, há mais consciência do risco da gravidez, mas não do risco do HIV.

Rose Wilcher, Diretora, Diretora de Gestão de Conhecimento para Programas de HIV, FHI 360: o Evidência para opções anticoncepcionais e resultados do HIV (ECHO) encontraram alta incidência de HIV entre mulheres que procuram serviços de planejamento familiar e esse resultado realmente revigorou o impulso para integrar a prevenção do HIV, incluindo a PrEP [profilaxia pré-exposição], nos serviços de planejamento familiar. A ideia de integrar serviços de planejamento familiar e HIV não era nova. Há muito tempo há esforços de defesa para a integração de serviços de SSR e HIV e vinculações [de] políticas e programas de forma mais ampla há algum tempo. Mas o resultado do teste ECHO realmente nos concentrou em como podemos integrar especificamente o HIV prevenção….

Essa evidência, essa lógica está lá, e há muito apoio político global e nacional para uma melhor integração do planejamento familiar e serviços de HIV, especificamente para mulheres. [Mas] na prática, não estamos tão adiantados quanto deveríamos, dado o tempo que defendemos isso, e dada a força da base de evidências nos dizendo que isso é o que as mulheres querem e é o que as mulheres precisam e que é viável e aceitável.

Dr. James Kiarie, Chefe da Unidade de Tratamento de Contracepção e Fertilidade, OMS: Fizemos muitos progressos em termos de tecnologias, como para proteção dupla. Eles podem ainda não estar no mercado, mas temos muitos que estão próximos do mercado. Esta pesquisa está começando a dar frutos e logo veremos injetáveis, anéis e pílulas que são métodos de prevenção dupla. Essa parte fez algum progresso. Também fizemos um bom progresso em termos de demonstração da viabilidade dessas intervenções. Também fizemos um bom trabalho em convencer os formuladores de políticas sobre a necessidade de serviços integrados. Quando você olha para muitas políticas nacionais, você realmente vê essa necessidade de serviços integrados. A percepção do risco de gravidez e infecção pelo HIV é algo que meninas e mulheres jovens e a comunidade devem pensar como uma questão que geralmente acontece em paralelo.

Não mudamos adequadamente as atitudes ou crenças da comunidade em relação a esses dois riscos como algo que acontece ao mesmo tempo. Portanto, você encontra muita consciência do risco da gravidez porque talvez aconteça com mais frequência, mas menos consciência do risco de infecção pelo HIV. Também com os próprios prestadores de serviços que estão na linha de frente, não fizemos um trabalho tão bom para convencê-los de que são coisas que devem ser fornecidas em paralelo, ao mesmo tempo. Muitos provedores de serviços ainda se veem principalmente como provedores de prevenção ao HIV ou principalmente como provedores de planejamento familiar… e, portanto, tendem a ver isso como deveres adicionais que existem quando alguém insiste nisso e que tendem a ser abandonados quando não estão sob essa pressão… Há uma suposição real de que a integração de serviços será apenas gratuita, que não terá nenhuma influência na forma como você orçamenta... Você precisa criar orçamentos para serviços integrados.

Dra. Saumya Ramarao, Associada Sênior, Conselho de População: O positivo é que o conceito [da integração HIV e PF/SR] foi aceito. Entendemos que é importante e há muitos [motivos] que foram discutidos de que é benéfico para os consumidores de saúde e para o sistema de saúde que você possa fornecer vários serviços em uma espécie de balcão único. Tudo isso foi feito. O desafio está na implementação. O desafio tem sido como você faz isso da maneira certa em todos os lugares.

Ouça o Dr. Saumya Ramaro delinear o progresso que foi feito e o que ainda precisa ser feito em relação ao HIV e à integração FP/RH.

O que são tecnologias de prevenção múltipla?

A Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) refere-se ao uso de medicamentos tomados por via oral ou por injeção para prevenir a transmissão do HIV e existe na última década (PrEP oral) ou no último ano (PrEP injetável).

As tecnologias de prevenção múltipla são métodos ou produtos que prevenir não só o HIV e/ou outras infecções sexualmente transmissíveis (DST), mas também uma gravidez não planejada. O único atualmente disponível é o preservativo (masculino e feminino). No entanto, alguns métodos de prevenção múltipla estão relativamente próximos de entrar no mercado nos próximos anos.

o pílula de dupla prevenção (DPP) é uma pílula tomada por via oral todos os dias. Ele combina dois medicamentos antirretrovirais (ARV) para prevenir o HIV (os mesmos usados na PrEP oral) com dois hormônios contraceptivos para prevenir a gravidez (os mesmos usados nos contraceptivos orais atualmente no mercado).

Os anéis de prevenção múltipla são feitos de um polímero flexível semelhante a silicone que é inserido na vagina. Eles previnem a aquisição do HIV de várias maneiras, alguns por meio de ARVs usados para tratar a infecção pelo HIV que também são usados como profilaxia do HIV e alguns até (ainda em fase de pesquisa formativa). Eles também previnem a gravidez através de vários níveis e combinações de levonorgestrel, progestina etonogestrel (ETG) e estrogênio etinilestradiol, hormônios contraceptivos usados em muitos outros métodos contraceptivos. Um anel apenas para prevenir o HIV também está em desenvolvimento. Cada anel tem durações diferentes de uso (de um mês a três meses), e apenas um anel deve ser inserido na vagina de cada vez.]

Como são desenvolvidas as tecnologias de prevenção múltipla?

Um grande corpo de evidências é gerado para desenvolver e provar a segurança e a eficácia de novos produtos antes de entrarem no mercado. Isso ocorre tanto em ambientes de laboratório quanto no mundo real e, devido à natureza intensiva dessa pesquisa, o desenvolvimento de produtos pode levar décadas antes que um produto seja considerado “pronto” para entrar no mercado e estar disponível para todos que se qualificam para usá-lo.

Dra. Saumya Ramarao, Associada Sênior, Conselho de População: Você começa com uma ideia sobre quais drogas ou hormônios podem funcionar para abordar a indicação que você está tentando abordar, no nosso caso, prevenção de gravidez ou prevenção de HIV ou qualquer outra prevenção de DST. Essa é a fase em que ainda é muito cedo para o trabalho de laboratório. Em seguida, eles passarão por um período de testes em animais para mostrar que sim, de fato, funciona, não apenas fora, mas dentro de um corpo vivo. Uma vez que passa, é quando ele entra nas fases de ensaio clínico e há três níveis de ensaios clínicos... Depois que essas três fases forem concluídas, ele entrará no pós-comercialização [também conhecido como ensaios de fase IV]. O produto está registrado e disponível e você ainda quer saber, com ainda mais milhares e milhares de pessoas, o que acontece na vida real. O que realmente está acontecendo? Ainda é tão eficaz, as pessoas estão usando o produto como pretendido ou quais são os obstáculos da vida real a serem usados.

Ouça como o Dr. Saumya Ramarao descreve as considerações de mudança social e comportamental de trazer uma tecnologia de prevenção múltipla para o mercado.

Introdução de novos produtos (incluindo várias tecnologias) no mercado

Órgãos reguladores, como a OMS e agências nacionais, estão envolvidos para garantir que a orientação seja fornecida e que o produto seja incluído em políticas-chave, como listas de medicamentos essenciais e nos orçamentos estaduais. A criação de ambientes que facilitem a introdução tranquila de produtos considera aspectos relacionados ao aconselhamento na prestação de serviços e à geração de demanda entre os usuários em potencial. Programas anteriores de integração de FP/HIV podem fornecer boas práticas importantes e considerações importantes para lidar com as restrições e desafios do mundo real. Por exemplo, um projeto no Quênia que introduziu a PrEP nos serviços de planejamento familiar existentes em três clínicas trabalhou com as principais partes interessadas para projetar e implementar o programa e utilizou uma equipe de implementação central para abordar de forma inovadora desafios como alta rotatividade de pessoal e garantir que os clientes sejam retidos ao longo o processo de encaminhamento.

Rose Wilcher, Diretora de Gestão de Conhecimento para Programas de HIV, FHI 360: …[Nós] adotamos uma abordagem de melhoria da qualidade [QI] para integrar a PrEP oral em três clínicas [no Quênia]. O que fizemos foi realmente reunir pessoas do Ministério da Saúde do Quênia em nível nacional, no nível do condado em Nairóbi, no nível do subcondado onde as três instalações estavam baseadas e das próprias instalações. Tivemos um envolvimento realmente significativo das partes interessadas no início para dizer 'isso é o que esperamos fazer. Nós realmente queremos fortalecer a integração da entrega de PrEP oral nos serviços de planejamento familiar para melhor atender às necessidades duplas de meninas adolescentes e mulheres jovens [para evitar gravidez indesejada e transmissão do HIV] no Condado de Nairóbi... A sensação era, se o provedor de planejamento familiar puder iniciar a conversa com seus clientes sobre PrEP, fazer uma triagem inicial sobre o risco de HIV e sobre sua elegibilidade para PrEP e, se o cliente estiver interessado, encaminhá-lo, dentro da unidade, para teste de HIV e avaliação adicional de PrEP e, em seguida, para realmente obter a PrEP do provedor de HIV dentro da instalação, que esse modelo realmente funcionaria melhor para eles.

Ouça a Sra. Wilcher descrever mais sobre a implementação do programa, seu impacto e como eles superaram os desafios para a implementação do programa.

Rose Wilcher, Diretora de Gestão de Conhecimento para Programas de HIV, FHI 360: [Quando pensamos em criar um ambiente propício para a introdução de produtos de PrEP], falamos muito sobre o caminho de introdução de produtos. E isso requer planejamento e coordenação e preparação para implementação em várias frentes – na frente de política e planejamento, apoiando os ministérios da saúde para desenvolver estratégias nacionais, planos nacionais de implementação para introdução de produtos, integrando o novo produto às estratégias e planos nacionais existentes. É trabalhar com os mecanismos existentes da cadeia de suprimentos e preparar o mercado para o novo produto, conduzindo análises para entender qual pode ser a demanda pelo produto. Olhando para várias oportunidades no mercado, além das instalações apoiadas pelo governo, mas talvez através do setor privado, onde o produto pode ser introduzido. É preparar o ambiente de prestação de serviço para integrar o novo produto. Isso significa capacitar os provedores para aconselhar sobre o novo produto e integrá-lo à infra-estrutura existente de prestação de serviços. Trata-se de gerar demanda para o novo produto, aumentar a conscientização na comunidade entre usuários em potencial e seus influenciadores e outros membros da comunidade e [evitar a estigmatização do produto]…

Uma das coisas que [o] MOSAICO [projeto] está encarregado de fazer é realmente construir e fortalecer as colaborações em todo o ecossistema... mas são muitas partes móveis.

Ouça a Sra. Wilcher discutir o que significa criar um ambiente propício para a introdução do produto.

Dr. Tafadzwa Chakare, Diretor Técnico, Jhpiego/Lesoto: Depois que a OMS faz uma recomendação [para um novo produto de PrEP], países com limitações de recursos como Lesoto consideram se acham que estão prontos para o produto, dependendo de sua epidemia. A OMS pré-qualifica. A partir daí é bem simples e o próximo passo é fazer com que o Ministério da Saúde inclua aquele produto em sua lista de medicamentos essenciais, incluída em todas as orientações técnicas. O ponto final é fazer com que os Ministérios da Saúde adquiram o medicamento para si próprios e o tenham na prateleira. Essa é uma das mais difíceis, porque agora é esperar o próximo orçamento nacional. Mas se você tiver sorte, é aí que o financiamento de doadores pode entrar. Há mais flexibilidade nesse sentido. O processo de advocacy geralmente inclui uma questão de eficácia...

Dra. Saumya Ramarao, Associada Sênior, Conselho de População: Temos muita experiência com a introdução de contraceptivos. Muitos, muitos contraceptivos chegaram ao mercado, e temos mais de 40-50 anos de experiência com isso. O que poderíamos fazer com essa experiência é aproveitá-la para todos os conjuntos de novos produtos que estão chegando no campo do HIV, e especialmente para aqueles que são tanto para PF quanto para a [prevenção] do HIV... Não há necessidade de confusão, mas temos que nos preparar para essa eventualidade. Como é, se você apenas olhar para a contracepção oral, algumas pessoas dizem que existem muitas marcas de contracepção oral. Há uma tendência de não saber o que é uma marca e o que é uma categoria de produto.

Uma segunda coisa são os anéis vaginais. Existem anéis vaginais contraceptivos, e agora existe o anel dapivirina, que é um anel de prevenção do HIV, e provavelmente no futuro, esperemos que haja um anel MPT [tecnologias de prevenção múltipla]. As pessoas precisam começar a entender que um anel não significa apenas uma coisa. Um anel pode ser várias coisas. Um anel é apenas um sistema de entrega de drogas. Você pode colocar diferentes drogas nele por diferentes razões. Assim como tomamos pílulas. Tomamos comprimidos de vitaminas, tomamos Tylenol, tomamos Tums, são todos comprimidos. Mas sabemos qual é a diferença. Esse tipo de entendimento deve ser mais amplo, especialmente quando o formato de entrega da droga se torna diferente.

A terceira peça importante seria entender como funciona o processo de aconselhamento, principalmente se alguns desses produtos forem destinados ao uso próprio para dar mais autonomia ao usuário individual, principalmente mulheres e adolescentes. Se eles quiserem usar esses produtos discretamente sem o conhecimento de um parceiro, que tipo de aconselhamento você forneceria para que ela soubesse como falar sobre o produto que está usando se fosse descoberta? Uma das justificativas para o trabalho com DPP e outros MPTs é que os colegas notaram que é mais fácil para uma mulher usar um contraceptivo do que ser vista como tomando apenas um produto de prevenção ou tratamento do HIV. Se você puder combinar ambos em um MPT, ela poderá dizer: 'ah, isso é um contraceptivo'. Ela não precisa falar sobre a parte da prevenção do HIV. É por isso que alguns desses MPTs foram desenvolvidos não apenas para dar a ela autonomia e poder sobre sua própria saúde sexual e reprodutiva, mas também para... [proteger] sua privacidade e [dar] a ela um pouco de cobertura”.

Ouça as entrevistas completas

• Dr. Tafadzwa Chakare, Diretor Técnico, Jhpiego/Lesoto
• Dr. James Kiarie, Chefe da Unidade de Tratamento de Contracepção e Fertilidade, OMS
• Dra. Saumya Ramarao, Associada Sênior, Conselho de População
• Rose Wilcher, Diretora, Diretora de Gestão de Conhecimento para Programas de HIV, FHI 360