40 ans de VIH et de SIDA : Où s'intègre l'intégration avec les programmes et les technologies de planification familiale

Les services intégrés de planification familiale (PF) et de VIH sont l'un des moyens les plus cruciaux d'améliorer les indicateurs du VIH et du SIDA.

• De nombreuses femmes exposées au risque de contracter le VIH sont également exposées au risque de grossesse non planifiée.
• Pour les personnes vivant avec le VIH qui ne veulent pas tomber enceintes, la planification familiale est une méthode rentable pour prévenir la transmission mère-enfant (PTME) du virus.
• Pour les personnes vivant avec le VIH qui essaient de tomber enceintes, la gestion efficace de leur virus VIH grâce à l'utilisation d'un traitement antirétroviral (ARV) est tout aussi importante pour la PTME.

Page Web de FP2030 sur l'intégration de la PF et du VIH décrit les nombreuses autres façons dont ces deux domaines critiques de la santé se recoupent.

Nous avons parlé à quatre experts à l'intersection des services de planification familiale et de la prévention et de la gestion du VIH du paysage actuel, du développement de nouvelles technologies et des considérations futures pour les programmes. Note de l'éditeur : certaines citations ont été modifiées pour des raisons de longueur ou de clarté.

Intégration PF/VIH : Où avons-nous progressé et que reste-t-il ?

L'intégration des services de planification familiale et de VIH (intégration PF/VIH) est largement acceptée dans le monde entier parmi les professionnels de la santé travaillant dans le domaine de la SSR et parmi les décideurs politiques ayant un impact sur les orientations mondiales et nationales. Les preuves soutiennent l'intégration et les défenseurs ont présenté des arguments convaincants en sa faveur. En outre, le développement de technologies pour prévenir à la fois le VIH et les grossesses non planifiées a fait des progrès considérables. Les principaux aspects de l'intégration PF/VIH qui ne sont pas aussi avancés comprennent la mise en œuvre des interventions. En outre, le changement d'attitudes et de croyances concernant l'intégration au niveau du client est resté difficile dans certains contextes. Beaucoup de gens ne perçoivent pas la grossesse et le VIH ensemble lorsqu'ils envisagent le risque. Il y a souvent plus de sensibilisation au risque de grossesse mais pas au risque de VIH.

Rose Wilcher, directrice, directrice de la gestion des connaissances pour les programmes de lutte contre le VIH, FHI 360 : La Essai Evidence for Contraceptive Options and HIV Outcomes (ECHO) ont constaté une incidence élevée du VIH chez les femmes recherchant des services de planification familiale et ce résultat a vraiment revigoré la poussée vers l'intégration de la prévention du VIH, y compris la PrEP [prophylaxie pré-exposition], dans les services de planification familiale. L'idée d'intégrer les services de planification familiale et de VIH n'était pas nouvelle. Il y a depuis longtemps des efforts de plaidoyer en faveur de l'intégration des services de SSR et de VIH, et des liens [des] politiques et programmes plus largement depuis un certain temps. Mais le résultat de l'essai ECHO nous a vraiment permis de nous concentrer sur la manière dont nous pouvons intégrer spécifiquement le VIH la prévention….

Cette preuve, cette justification sont là, et il y a beaucoup de soutien politique au niveau mondial et national pour une meilleure intégration des services de planification familiale et de VIH, en particulier pour les femmes. [Mais] dans la pratique, nous ne sommes pas aussi avancés que nous devrions savoir depuis combien de temps nous plaidons pour cela, et compte tenu de la force de la base de preuves nous disant que c'est ce que les femmes veulent, et c'est ce dont les femmes ont besoin et que c'est faisable et que c'est acceptable.

Dr James Kiarie, chef de l'unité de contraception et de soins de fertilité, OMS : Nous avons fait beaucoup de progrès au niveau des technologies, comme pour la double protection. Ils ne sont peut-être pas déjà sur le marché, mais nous en avons beaucoup qui sont proches du marché. Cette recherche commence à porter ses fruits et nous verrons bientôt des injectables, des anneaux et des pilules qui sont des méthodes de double prévention. Cette partie a fait quelques progrès. Nous avons également bien avancé dans la démonstration de la faisabilité de ces interventions. Nous avons également fait du bon travail pour convaincre les décideurs de la nécessité de services intégrés. Lorsque vous regardez de nombreuses politiques nationales, vous voyez vraiment ce besoin de services intégrés. La perception du risque de grossesse et d'infection par le VIH est quelque chose que les jeunes filles et les jeunes femmes et la communauté devraient considérer comme un problème qui se produit souvent en parallèle.

Nous n'avons pas suffisamment changé les attitudes ou les croyances de la communauté concernant ces deux risques comme étant quelque chose qui se produit en même temps. Par conséquent, vous constatez une grande sensibilisation au risque de grossesse parce que cela se produit peut-être plus fréquemment, mais moins de sensibilisation au risque d'infection par le VIH. Aussi avec les fournisseurs de services eux-mêmes qui sont en première ligne, nous n'avons pas réussi à les convaincre que ce sont des choses qui devraient être fournies en parallèle, en même temps. De nombreux prestataires de services se considèrent toujours principalement comme des agents de prévention du VIH ou principalement comme des prestataires de planification familiale… et par conséquent, ils ont tendance à considérer cela comme des tâches supplémentaires qui sont là quand quelqu'un insiste dessus, et qui ont tendance à être abandonnées lorsqu'elles ne sont pas soumises à cette pression… Il y a une hypothèse réelle que l'intégration des services sera simplement gratuite, qu'elle n'aura aucune incidence sur la façon dont vous budgétisez… Vous devez créer des budgets pour les services intégrés.

Dr Saumya Ramarao, associée principale, Population Council : Le point positif est que le concept [de l'intégration du VIH et de la PF/SR] a été accepté. Nous comprenons que c'est important et il y a beaucoup de [raisons] qui ont été discutées qu'il est avantageux pour les consommateurs de soins de santé et le système de santé que vous puissiez fournir plusieurs services dans une sorte de guichet unique. Tout cela a été fait. Le défi a été dans la mise en œuvre. Le défi a été de savoir comment le faire correctement à chaque endroit.

Écoutez le Dr Saumya Ramaro décrire les progrès réalisés et ce qu'il reste à faire concernant l'intégration du VIH et de la PF/SR.

Que sont les technologies de prévention multiples ?

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) fait référence à l'utilisation de médicaments pris par voie orale ou par injection pour prévenir la transmission du VIH et existe depuis la dernière décennie (PrEP orale) ou la dernière année (PrEP injectable).

Les technologies de prévention multiples sont des méthodes ou des produits qui prévenir non seulement le VIH et/ou d'autres infections sexuellement transmissibles (IST) mais aussi une grossesse non planifiée. Le seul actuellement disponible est le préservatif (masculin et féminin). Cependant, certaines méthodes de prévention multiple sont relativement proches d'entrer sur le marché dans les prochaines années.

La pilule double prévention (DPP) est une pilule prise par voie orale tous les jours. Il combine deux médicaments antirétroviraux (ARV) pour prévenir le VIH (les mêmes que ceux utilisés dans la PrEP orale) avec deux hormones contraceptives pour prévenir la grossesse (les mêmes que celles utilisées dans les contraceptifs oraux actuellement sur le marché).

Les anneaux de prévention multiples sont faits d'un polymère flexible semblable à du silicone qui est inséré dans le vagin. Ils préviennent l'acquisition du VIH de diverses manières, certains par le biais d'ARV utilisés pour traiter l'infection à VIH qui sont également utilisés comme prophylaxie du VIH et certains jusqu'au bout (encore en phase de recherche formative). Ils préviennent également la grossesse grâce à divers niveaux et combinaisons de lévonorgestrel, de progestatif étonogestrel (ETG) et d'œstrogène éthinylestradiol, hormones contraceptives utilisées dans de nombreuses autres méthodes contraceptives. Un anneau pour prévenir uniquement le VIH est également en développement. Chaque anneau a des durées d'utilisation différentes (d'un mois à trois mois), et un seul anneau doit être inséré dans le vagin à la fois.]

Comment les technologies de prévention multiples sont-elles développées ?

Un grand nombre de preuves sont générées pour développer et prouver l'innocuité et l'efficacité de nouveaux produits avant qu'ils n'entrent sur le marché. Cela se produit à la fois en laboratoire et dans le monde réel, et en raison de la nature intensive de cette recherche, le développement de produits peut prendre des décennies avant qu'un produit ne soit considéré comme "prêt" à entrer sur le marché et à être disponible pour tous ceux qui se qualifient pour l'utiliser.

Dr Saumya Ramarao, associée principale, Population Council : Vous commencez d'abord par une idée des médicaments ou des hormones qui pourraient agir pour traiter l'indication que vous essayez de traiter, dans notre cas la prévention de la grossesse ou la prévention du VIH ou toute autre prévention des IST. C'est la phase où il est encore très tôt sur le travail de laboratoire. Ensuite, ils passeront par une période de tests sur des animaux pour montrer que oui, cela fonctionne, non seulement à l'extérieur, mais à l'intérieur d'un corps vivant. Une fois qu'il passe cela, c'est à ce moment-là qu'il entre dans les phases d'essais cliniques et il y a trois niveaux d'essais cliniques… Une fois ces trois phases terminées, il passera ensuite en post-commercialisation [également connu sous le nom d'essais de phase IV]. Le produit est enregistré et disponible et vous voulez toujours savoir, avec encore plus de milliers et de milliers de personnes, ce qui se passe dans la vraie vie. Que se passe-t-il vraiment ? Est-il toujours aussi efficace, les gens utilisent-ils le produit comme prévu ou quels sont les obstacles réels à utiliser.

Écoutez le Dr Saumya Ramarao décrire les considérations de changement social et comportemental liées à la mise sur le marché d'une technologie de prévention multiple.

Introduction de nouveaux produits (y compris plusieurs technologies) sur le marché

Les organismes de réglementation tels que l'OMS et les agences nationales sont impliqués pour garantir que des conseils sont fournis et que le produit est inclus dans les politiques clés telles que les listes de médicaments essentiels et dans les budgets des États. Les environnements propices qui facilitent l'introduction en douceur des produits tiennent compte des aspects liés au conseil en prestation de services et à la génération de la demande parmi les utilisateurs potentiels. Les programmes d'intégration PF/VIH antérieurs peuvent fournir des pratiques exemplaires importantes et des considérations clés pour faire face aux contraintes et aux défis du monde réel. Par exemple, un projet au Kenya qui a introduit la PrEP dans les services de planification familiale existants dans trois cliniques a travaillé avec les principales parties prenantes pour concevoir et mettre en œuvre le programme, et a utilisé une équipe de mise en œuvre de base pour relever de manière innovante des défis tels que le roulement élevé du personnel et s'assurer que les clients sont retenus tout au long du programme. le processus de renvoi.

Rose Wilcher, directrice de la gestion des connaissances pour les programmes de lutte contre le VIH, FHI 360 : …[N]ous avons adopté une approche d'amélioration de la qualité [AQ] pour intégrer la PrEP orale dans trois cliniques [au Kenya]. Ce que nous avons fait, c'est que nous avons réuni des personnes du ministère kenyan de la santé au niveau national, au niveau du comté à Nairobi, au niveau du sous-comté où les trois établissements étaient basés, et des établissements eux-mêmes. Nous avons eu un engagement vraiment significatif des parties prenantes au départ pour dire « c'est ce que nous espérons faire ». Nous voulons vraiment renforcer l'intégration de la PrEP orale dans les services de planification familiale afin de mieux répondre aux doubles besoins des adolescentes et des jeunes femmes [pour prévenir les grossesses non désirées et la transmission du VIH] dans le comté de Nairobi… Le sentiment était que si le prestataire de planification familiale pouvait commencer la conversation avec ses clientes au sujet de la PrEP, faire un dépistage initial de leur risque de VIH et de leur éligibilité à la PrEP, et si la cliente était intéressée, les orienter, au sein de l'établissement, vers un test de dépistage du VIH et une évaluation plus approfondie de la PrEP, puis vers obtenir réellement la PrEP auprès du prestataire de soins VIH au sein de l'établissement, que ce modèle fonctionnerait vraiment mieux pour eux.

Écoutez Mme Wilcher décrire davantage la mise en œuvre du programme, son impact et comment ils ont surmonté les défis de la mise en œuvre du programme.

Rose Wilcher, directrice de la gestion des connaissances pour les programmes de lutte contre le VIH, FHI 360 : [Lorsque nous pensons à créer un environnement propice à l'introduction du produit PrEP], nous parlons beaucoup de la voie d'introduction du produit. Et cela nécessite une planification et une coordination et une préparation pour la mise en œuvre sur plusieurs fronts - sur le plan politique et de planification, en aidant les ministères de la santé à élaborer des stratégies nationales, des plans nationaux de mise en œuvre pour l'introduction du produit, en intégrant le nouveau produit dans les stratégies et plans nationaux existants. Il s'agit de travailler avec les mécanismes de la chaîne d'approvisionnement existants et de préparer le marché pour le nouveau produit en effectuant des analyses pour comprendre quelle pourrait être la demande pour le produit. Examiner diverses opportunités sur le marché, au-delà des installations soutenues par le gouvernement, mais peut-être par le biais du secteur privé où le produit pourrait être introduit. Il prépare l'environnement de prestation de services pour intégrer le nouveau produit. Cela signifie renforcer la capacité des prestataires à conseiller sur le nouveau produit et à l'intégrer dans l'infrastructure de prestation de services existante. Il s'agit de générer une demande pour le nouveau produit, de sensibiliser la communauté à la fois aux utilisateurs potentiels et à leurs influenceurs et aux autres membres de la communauté et [d'éviter la stigmatisation du produit]…

Une des choses que [le] MOSAÏQUE [project] est chargé de faire est vraiment de construire et de renforcer les collaborations à travers l'écosystème… mais c'est beaucoup de pièces mobiles.

Écoutez Mme Wilcher discuter de ce que signifie créer un environnement propice à l'introduction de produits.

Dr Tafadzwa Chakare, directeur technique, Jhpiego/Lesotho : Une fois que l'OMS a fait une recommandation [pour un nouveau produit PrEP], les pays dont les ressources sont limitées comme le Lesotho se demandent alors s'ils pensent être prêts pour le produit en fonction de leur épidémie. L'OMS préqualifie. À partir de là, c'est assez simple et la prochaine étape consiste à demander au ministère de la Santé d'inclure ce produit dans sa liste de médicaments essentiels, dans toutes les directives techniques. Le dernier point est que les ministères de la santé se procurent eux-mêmes le médicament et l'aient sur les étagères. C'est l'une des plus difficiles, car il faut maintenant attendre le prochain budget national. Mais si vous avez de la chance, c'est là que le financement des donateurs peut intervenir. Il y a plus de flexibilité à cette fin. Le processus de plaidoyer comprend généralement une question d'efficacité…

Dr Saumya Ramarao, associée principale, Population Council : Nous avons beaucoup d'expérience dans l'introduction des contraceptifs. De très nombreux contraceptifs sont arrivés sur le marché, et nous avons plus de 40 à 50 ans d'expérience dans ce domaine. Ce que nous pourrions faire avec cette expérience, c'est l'exploiter pour tous les ensembles de nouveaux produits qui arrivent dans le domaine du VIH, et en particulier pour ceux qui sont à la fois pour la PF et le VIH [prévention]… Il n'y a pas besoin de confusion, mais nous devons nous préparer pour cette éventualité. Dans l'état actuel des choses, si vous ne regardez que la contraception orale, certaines personnes disent qu'il existe tellement de marques de contraception orale. Il y a une tendance à ne pas savoir ce qu'est une marque et ce qu'est une catégorie de produits.

Une deuxième chose est les anneaux vaginaux. Il y a les anneaux vaginaux contraceptifs, et maintenant il y a l'anneau de dapivirine, qui est un anneau de prévention du VIH, et puis il y aura probablement à l'avenir, espérons qu'il y aura un anneau MPT [technologies de prévention multiples]. Les gens doivent commencer à comprendre qu'une bague ne signifie pas seulement une chose. Une bague peut être plusieurs choses. Un anneau n'est qu'un système d'administration de médicaments. Vous pouvez y mettre différentes drogues pour différentes raisons. Tout comme nous prenons des pilules. Nous prenons des pilules de vitamines, nous prenons du Tylenol, nous prenons des Tums, ce sont toutes des pilules. Mais nous savons quelle est la différence. Ce type de compréhension devrait être plus large, en particulier lorsque le format d'administration des médicaments devient différent.

Le troisième élément important serait de comprendre comment fonctionne le processus de conseil, en particulier si certains de ces produits sont destinés à être des produits à usage personnel pour donner plus d'autonomie à l'utilisateur individuel, en particulier aux femmes et aux adolescents. S'ils veulent utiliser ces produits discrètement à l'insu d'un partenaire, quel type de conseils lui donneriez-vous pour qu'il sache comment parler du produit qu'il utilise s'il était découvert ? L'une des justifications du travail sur le DPP et d'autres MPT est que des collègues ont noté qu'il est plus facile pour une femme d'utiliser un contraceptif que d'être perçue comme prenant un produit de prévention ou de traitement du VIH seul. Si vous pouvez combiner les deux dans un MPT, elle peut alors dire : "Oh, c'est un contraceptif". Elle n'a pas du tout besoin de parler de la prévention du VIH. C'est pourquoi certains de ces MPT ont été développés non seulement pour lui donner autonomie et pouvoir sur sa propre santé sexuelle et reproductive, mais aussi pour… [protéger] sa vie privée et [lui donner] un peu de couverture.

Écoutez les interviews complètes

• Dr Tafadzwa Chakare, directeur technique, Jhpiego/Lesotho
• Dr James Kiarie, chef de l'unité de contraception et de soins de fertilité, OMS
• Dr Saumya Ramarao, associée principale, Population Council
• Rose Wilcher, directrice, directrice de la gestion des connaissances pour les programmes de lutte contre le VIH, FHI 360